劉 波 馮艷萍

1 病 例

患者，女性，61歲，因“亂語、行為異常35年以上，不語不動(dòng)3天”于2013年1月11日19時(shí)33分門診以“精神分裂癥”急診收治入院。有35年以上精神分裂癥病史，長期服用五氟利多治療(具體用法用量不詳)，病情相對穩(wěn)定，但仍存在孤僻少語，生活懶散，親情淡漠，意志力減退等陰性癥狀。1周前因感冒后出現(xiàn)精神癥狀加重，表現(xiàn)為不語不動(dòng)，不思飲食，夜眠差。入院4小時(shí)前在鄉(xiāng)村衛(wèi)生室給予口服葡萄糖處理后，病情加重，并出現(xiàn)四肢抽搐、二便失禁。

入院后查體：T36.5 ℃ ，P86次/分，R20次/分，BP136/86mmHg，神萎，不合作，心肺腹未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。精神檢查：由家屬攙扶步入病房，衣著欠整潔，年貌相符，檢查不合作，接觸被動(dòng)差，數(shù)問不答，嘴里念叨著什么，聽不清內(nèi)容，雙眼緊閉，低著頭，顯煩躁不安，坐臥不寧，有盲目抓扯摸索動(dòng)作。急查血常規(guī)示W(wǎng)BC19.64×109/L，中性粒細(xì)胞百分比97.1%；尿常規(guī)示紅細(xì)胞2-6/HP，白細(xì)胞2-4/HP，尿糖(+ -)，酮體(-)；電解質(zhì)：NA+119mmol/L，CL-83 mmol/L；血糖70.3 mmol/L；腎功能：BUN30.94 mmol/L，CREA298.1umol/L，UA1397 umol/L；滲透壓349mosm；甘油三酯2.83 mmol/L，總膽固醇6.13 mmol/L，高密度脂蛋白0.78 mmol/L，低密度脂蛋白3.98mmol/L；心電圖示竇性心律不齊，頻發(fā)室上性期前收縮，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變。入院診斷：1、糖尿病高滲性昏迷，2、緊張型精神分裂癥，3、急性腎功能不全，4、高脂血癥，5、電解質(zhì)紊亂；6、尿道感染。

立即下病危通知，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，導(dǎo)尿并記24小時(shí)尿量處理，0.9%NS500ml+普通胰島素20uivgtt降糖處理，監(jiān)測血糖q1h，血糖仍大于33.3mmol/L，病情未見好轉(zhuǎn)，隨即給予0.9%NS39ml+普通胰島素40u微泵泵入降糖處理，鹽酸左氧氟沙氯化鈉注射液0.2ivgttbid抗感染治療，0.9%NS500ml+血栓通0.45givgttqd改善循環(huán)治療，并給予補(bǔ)充生理鹽水及電解質(zhì)2000mlivgtt支持，患者于次日10時(shí)許意識(shí)漸清醒，10:50測得指尖血糖為30.1mmol/L，繼續(xù)對癥支持治療，患者漸能進(jìn)少量流質(zhì)飲食，精神好轉(zhuǎn)后，接觸慢慢改善，能對答，基本切題，時(shí)自言自語，罵臟話等。于1月16日復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC7.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.1%；提示感染有所控制；電解質(zhì)：K+3.8 mmol/L，NA+149mmol/L，CL-118 mmol/L；腎功能：BUN4.52mmol/L，CRE86.4umol/L，UA268umol/L；滲透壓318mosm；提示電解質(zhì)、腎功得到糾正。病情好轉(zhuǎn)后，停止泵胰島素治療，改用口服二甲雙胍0.5tid+格列齊特緩釋片90mgbid降糖治療，血糖控制可，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

高滲性非酮癥性糖尿病昏迷(HNDC)是由于體內(nèi)胰島素缺乏和胰島素抵抗激素分泌增加，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，并以嚴(yán)重高血糖、高鈉血癥、高血漿滲透壓、嚴(yán)重脫水伴進(jìn)行性意識(shí)障礙或昏迷而無明顯酮癥酸中毒為表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。多見于老年人，2/3發(fā)病前無明顯糖尿病史，或僅有輕度癥狀，血糖>33．3mml/L，血漿滲透壓>350mosm/L；血尿素氮升高，無DKA，死亡率高達(dá)70%。常見誘因?yàn)椋焊腥?、急性腸胃炎、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、腦血管意外、不合理限制水分等。其基本病因是胰島素不足，靶細(xì)胞功能不全和脫水，由于患者多存在主動(dòng)攝水能力障礙和不同程度腎功能損傷，故高血糖、高滲、腦細(xì)胞脫水及由此而致腦細(xì)胞或腦血管損傷，以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，而且大部分無糖尿病史[2]。老年患者，尤其患有糖尿病者均有不同程度腦動(dòng)脈硬化，微血管病變及腦蛋白的沉積造成血管狹窄，無氧代謝和酸性產(chǎn)物增加，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能改變，成為癲癇細(xì)胞，該細(xì)胞在高血糖環(huán)境下可誘發(fā)癲癇[3]。該患者有多年精神分裂癥史，而又以不語不動(dòng)等木僵狀態(tài)為首發(fā)表現(xiàn)，故臨床精神科醫(yī)生極易輕易診斷為緊張型精神分裂癥，而就不再考慮其有沒有合并有軀體疾病的情況，這樣很易導(dǎo)致漏診，該患者入院前還給予了口服大量葡萄糖，而未監(jiān)測血糖，致使病情加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙和抽搐等癥狀，幸虧及時(shí)轉(zhuǎn)院，搶救及時(shí)，才挽救生命。在臨床工作中，遇到首發(fā)癥狀為木僵狀態(tài)的精神病人，尤其是老年精神病人，臨床精神科醫(yī)生一定要高度警惕患者是否合并有高滲性非酮癥糖尿病昏迷可能，以免造成漏診，延誤病情。只有及早準(zhǔn)確診斷，及時(shí)治療，減少意外發(fā)生，才能更好的為患者服務(wù)。

[1] 胡紹文.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:162-167.

[2] 汪大望.以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的高滲性非酮癥糖尿病昏迷I1例臨床分析[J].實(shí)用內(nèi)科雜志,1990,10(1):539．

[3] 鄭立峰,王愛蘭.糖尿病性癲癇附3例報(bào)告[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2003,11(2):114.