王海燕 (江蘇省泰興市人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 泰興 225400)

連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，以24 h為目標(biāo)，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，以此來(lái)有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。我科2013年3月～2014年2月共為56例危重患者實(shí)施CRRT。在CRRT治療時(shí)實(shí)施全程規(guī)范化護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:56例患者中男30例，女26例。急性腎衰竭18例，慢性腎衰竭(CKD5期)并發(fā)腦血管意外3例，慢性腎衰竭(CKD5期)并發(fā)臟器出血4例，重癥胰腺炎5例，多臟器功能障礙12例，藥物中毒5例，高鉀血癥3例，難治性心力衰竭2例，肝衰竭3例，感染中毒性休克(直腸癌術(shù)后并發(fā)腸破裂)1例。治療總時(shí)間10～349 h?；颊咧委熅捎肂axter Aquarius機(jī)器，濾器均采用FreseniusAV600。

1.2 具體護(hù)理方法

1.2.1 CRRT治療前:①確認(rèn)病情:護(hù)士接到治療通知后，首先要了解患者的疾病種類及危重程度，制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。②護(hù)患溝通:根據(jù)患者的人格特征、適應(yīng)能力、病情輕重、病程及自身疾病的認(rèn)知等，慎重向患者及家屬講解CRRT治療的重要性、治療過程、配合方法。③機(jī)器準(zhǔn)備:確認(rèn)機(jī)器性能良好后開機(jī)自檢，利用自檢時(shí)間遵醫(yī)囑配置換液，注意劑量準(zhǔn)確，現(xiàn)配現(xiàn)用。機(jī)器自檢結(jié)束后正確預(yù)沖濾器及管路，正規(guī)預(yù)沖可以排凈濾器的空氣，還可以清除體外循環(huán)裝置中殘留的微粒，減少微炎性反應(yīng)［1］。預(yù)沖完成后閉路循環(huán)15～30 min。④血管通路的選擇:充足連續(xù)的血流量是治療的先決條件。血管通路首選頸內(nèi)靜脈置管，其次選擇股靜脈置管及鎖骨下靜脈置管，對(duì)有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者也應(yīng)盡量置管。但對(duì)于維持性血液透析患者的日間CRRT視情況可選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺。⑤選擇治療模式及設(shè)置參數(shù):常用治療模式有 SCUF、CVVH、CVVHD、CVVHDF等，根據(jù)不同的病情，遵醫(yī)囑選擇個(gè)性化治療模式，本組置換液量根據(jù)不同情況達(dá)2 000～4 000 ml/h。

1.2.2 CRRT治療中

1.2.2.1 堅(jiān)守崗位并嚴(yán)密觀察:注意觀察神志、瞳孔變化，監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)查血肌酐、血電解質(zhì)、凝血指標(biāo)、血?dú)夥治龅?。治療中保持各管道通暢，并做好觀察記錄，遵醫(yī)囑酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，妥善固定肢體，及時(shí)記錄各機(jī)器參數(shù)。

1.2.2.2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，做好防治措施，及時(shí)果斷處理:①出血:護(hù)士應(yīng)密切觀察，有出血傾向者，遵醫(yī)囑運(yùn)用無(wú)肝素CRRT，增加前稀釋置換液流量和血流量;對(duì)于使用抗凝劑的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的抗凝效果［2］。②凝血:加強(qiáng)治療開始后8 h特別是前4小時(shí)的護(hù)理觀察十分重要。當(dāng)出現(xiàn)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)凝血時(shí)，可將置換液每間隔30分鐘做前稀釋和后稀釋的治療模式調(diào)換來(lái)避免，可拖延凝血的發(fā)生。③低體溫:若患者出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，注意室溫調(diào)節(jié)，采取一定的保暖措施，適當(dāng)調(diào)節(jié)機(jī)器加熱器溫度至37℃，必要時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)溫至38℃。④血流不暢:若為導(dǎo)管前端貼壁，可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至最佳位置或關(guān)閉血泵，打開管路補(bǔ)液口，利用水流沖力改變導(dǎo)管前端的位置，從而解除貼壁，使血流保持通暢。若為血管痙攣，應(yīng)囑患者放松，解除緊張狀態(tài)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，緩解血管痙攣。⑤感染:嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，局部換藥時(shí)加用抗生素軟膏，保持置管處皮膚清潔、干燥。⑥低血壓:監(jiān)護(hù)儀常規(guī)15～30分鐘測(cè)1次血壓，必要時(shí)5～10分鐘測(cè)1次。遵醫(yī)囑補(bǔ)液或使用升壓藥，維持血壓的平穩(wěn)。

1.2.2.3 其他:①熟悉BaxterAquarius機(jī)器各種報(bào)警裝置:護(hù)士應(yīng)熟悉機(jī)器顯示屏上出現(xiàn)的英文提示，沉著冷靜，迅速有效地處理各類機(jī)器報(bào)警，解除突發(fā)情況，維持治療的連續(xù)性。②遵醫(yī)囑在各時(shí)間點(diǎn)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確調(diào)整治療處方(如調(diào)整抗凝劑;調(diào)整置換液配方;調(diào)整治療模式等)。③進(jìn)行護(hù)患溝通，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，患者能平靜接受治療并配合護(hù)理。④結(jié)束治療處理包括達(dá)到治療目標(biāo)的情況，未達(dá)到治療目標(biāo)的情況(遵醫(yī)囑提前下機(jī);發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥下機(jī);患者或家屬?gòu)?qiáng)烈要求下機(jī)等)。護(hù)士均須先與患者或家屬溝通解釋后，遵醫(yī)囑下機(jī)。

1.2.3 CRRT治療后:①以準(zhǔn)確濃度及容量的肝素NaCl溶液正壓封管，注意無(wú)菌操作;②宣教包括導(dǎo)管保養(yǎng)要點(diǎn)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)情況等;③正確終末處理，機(jī)器清潔消毒后歸位;④記錄與交接準(zhǔn)確記錄治療時(shí)長(zhǎng)、出入量、檢驗(yàn)數(shù)值、臨床表現(xiàn)等，對(duì)治療效果作客觀評(píng)價(jià)，并與病房護(hù)士作交接。

2 小結(jié)

患者進(jìn)行規(guī)范化CRRT護(hù)理后，36%的患者各項(xiàng)指標(biāo)及各臟器功能恢復(fù)至接近正常，病情呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，存活率達(dá)65%。進(jìn)行CRRT全程規(guī)范化護(hù)理是療效的保障;改善了危重患者的預(yù)后;提高了患者的存活率及腎功能恢復(fù)率;患者滿意度高，未發(fā)生1例護(hù)患糾紛。

［1］ 郁佩青.2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中關(guān)于透析器預(yù)沖的認(rèn)識(shí)和解讀［J］.中國(guó)血液凈化，2013，12(9):520.

［2］ 陳紅珍，孫東尼，CRRT在危重病患者中應(yīng)用的護(hù)理方法［J］. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，1(1):89.