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        頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的臨床觀察

        2014-04-02 18:42:38王光輝
        海南醫(yī)學(xué) 2014年10期
        關(guān)鍵詞:全椎板軸性釘棒

        王 磊,王光輝

        (寧夏第五人民醫(yī)院骨科,寧夏 石嘴山 753000)

        頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的臨床觀察

        王 磊,王光輝

        (寧夏第五人民醫(yī)院骨科,寧夏 石嘴山 753000)

        目的 觀察頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。方法2009年7月至2013年2月對(duì)42例脊髓型頸椎病患者行頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定術(shù),對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能進(jìn)行JOA評(píng)分,觀察術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況,并對(duì)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析。 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)脊髓損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥?;颊咝g(shù)后神經(jīng)功能明顯恢復(fù),末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為10~16分,平均(12.9士2.6)分,較術(shù)前明顯提高(P<0.05)。12例患者術(shù)后出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹,7例患者術(shù)后有明顯軸性癥狀,所有患者均未出現(xiàn)切口感染,1例糖尿病患者傷口延時(shí)愈合。結(jié)論頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病療效確切,釘棒內(nèi)固定增強(qiáng)了頸椎穩(wěn)定性,減少了軸性癥狀的發(fā)生,是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病較為理想的手術(shù)方式。

        脊髓型頸椎病;軸性癥狀;釘棒系統(tǒng);并發(fā)癥

        頸后路減壓是臨床上治療脊髓型頸椎病的常用手術(shù)方法,其主要適用于脊髓多節(jié)段受壓、嚴(yán)重后縱韌帶骨化、發(fā)育性椎管狹窄以及前路手術(shù)術(shù)后療效不佳者,單純的全椎板減壓因術(shù)后出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定而一度被摒棄,隨著骨科內(nèi)固定的發(fā)展,釘棒固定系統(tǒng)在頸后路手術(shù)的臨床應(yīng)用,術(shù)后頸椎不穩(wěn)得以避免。自2009年7月至2013年2月,我院對(duì)42例脊髓型頸椎病患者行頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定術(shù),現(xiàn)將其臨床療效及并發(fā)癥分析報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組患者平均年齡58歲(45~72歲),其中男性24例,女性18例。所有患者均診斷為脊髓型頸椎病,臨床表現(xiàn)均有不同程度的四肢與軀干感覺減退,雙手握力減弱,雙下肢行走不穩(wěn),腱反射亢進(jìn),雙手Hoffman征及Babinski征陽性。所有患者術(shù)前均行MRI及CT檢查,脊髓受壓節(jié)段均≥3,其中合并發(fā)育性頸椎管狹窄12例、退變性頸椎管狹窄21例、后縱韌帶骨化癥(OPLL)9例,術(shù)前JOA(Japanese OrthopaedicsAssociation)評(píng)分3~11分,平均(8.5±2.0)分。

        1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 麻醉方式為全身麻醉,患者取俯臥位,用頭架將頭部固定于屈曲位。常規(guī)頸后正中入路,暴露各個(gè)棘突,以C2棘突為解剖標(biāo)志,依次確定C3~7棘突,鈍性分離顯露C3~7的椎板棘突,修整棘突,顯露C3~7椎板、關(guān)節(jié)突,分別于C3~7側(cè)塊置入側(cè)塊螺釘。采用Magerl法置釘,即螺釘?shù)倪M(jìn)入點(diǎn)位于側(cè)塊中心內(nèi)上側(cè)2 mm,螺釘外傾20°~30°,上斜角度平行關(guān)節(jié)面。選用直徑3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘,選擇合適長(zhǎng)度鈦棒預(yù)彎生理彎曲后固定。行全椎板減壓;小關(guān)節(jié)用磨鉆磨至骨面滲血,取碎骨屑植骨;于傷口低位放置引流管一枚,術(shù)后24~72 h拔引流管。指導(dǎo)患者在頸部圍領(lǐng)保護(hù)下開始逐漸活動(dòng)。

        1.3 評(píng)估指標(biāo) 神經(jīng)功能恢復(fù)情況:對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能進(jìn)行JOA評(píng)分,計(jì)算神經(jīng)功能改善率,改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。觀察患者有無C5神經(jīng)根麻痹、傷口感染、軸性癥狀等手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)曾巖等[8]對(duì)軸性癥狀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),將軸性癥狀嚴(yán)重程度分為4級(jí),可和差者為有軸性癥狀,優(yōu)和良者定為無軸性癥狀。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,對(duì)術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)計(jì)算該組患者神經(jīng)功能改善率以及術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。

        2 結(jié) 果

        所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)脊髓損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。12例患者術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹,7例患者術(shù)后有明顯軸性癥狀,軸性癥狀發(fā)生率為16.7%,所有患者均未出現(xiàn)切口感染,1例糖尿病患者傷口延時(shí)愈合。術(shù)后隨訪6~30個(gè)月,患者術(shù)后神經(jīng)功能明顯恢復(fù),末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為10~16分,平均(12.9±2.6)分,較術(shù)前明顯提高(P<0.05),改善率為(53.7±16.5)%。

        3 討 論

        3.1 頸后路全椎板減壓術(shù)的適應(yīng)證及其機(jī)理 對(duì)于脊髓型頸椎病,減壓方式的選擇主要取決于脊髓的受壓來源,對(duì)于1~2個(gè)節(jié)段的脊髓受壓患者選擇頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可,但對(duì)于3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段受壓的患者,選擇前路還是后路手術(shù)目前仍存在爭(zhēng)議[1-2]。目前認(rèn)為后路減壓的主要適應(yīng)證為[3]:①范圍在3個(gè)節(jié)段以上的發(fā)育性頸椎管狹窄者;②頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)引起的范圍較廣的頸椎管狹窄者;③頸椎病3節(jié)段以上病變致多節(jié)段脊髓受累者;④頸部黃韌帶肥厚或骨化致脊髓背部受壓者;⑤采用頸椎前路手術(shù)術(shù)后療效不佳者。后路減壓手術(shù)的機(jī)理主要有:①對(duì)后方的直接減壓;②頸髓向后漂移而達(dá)到間接減壓。故對(duì)于黃韌帶肥厚或骨化所致的脊髓背部受壓,后路減壓可以直接去除壓迫物而達(dá)到減壓目的,而對(duì)于多節(jié)段椎間盤病變及頸椎后縱韌帶骨化的患者,后路減壓主要通過頸脊髓的向后漂移,但頸髓的漂移需在頸椎前凸的情況下才會(huì)產(chǎn)生,據(jù)報(bào)道脊髓后移最大可達(dá)8 mm[4]。頸后路減壓術(shù)中頸髓的漂移和手術(shù)前后頸椎的生理前凸是密切相關(guān)的。單純的全椎板減壓術(shù)減壓效果是肯定的,但因其晚期可出現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定造成頸椎后凸畸形而一度被摒棄,隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,這一缺點(diǎn)得以改善。本文所述手術(shù)方式,在頸后路全椎板減壓的同時(shí)行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定,克服了單純后路全椎板減壓可造成頸椎不穩(wěn)的缺陷,避免了頸椎后凸畸形的出現(xiàn)。另一方面,對(duì)于失去生理曲度的頸椎病患者,由于生理前凸的丟失,頸髓的向后漂移無法產(chǎn)生,后路減壓無法達(dá)到頸椎減壓的目的,而應(yīng)用釘棒內(nèi)固定可依靠預(yù)彎的鈦棒而恢復(fù)頸椎的生理曲度,使頸脊髓產(chǎn)生后方漂移。故本文所述手術(shù)方式,對(duì)于失去頸椎前凸的患者依然適用,比傳統(tǒng)的全椎板減壓及后路單開門減壓椎板成形術(shù)具有更廣泛的手術(shù)適應(yīng)證。

        3.2 頸椎椎弓根固定與側(cè)塊固定 頸椎側(cè)塊螺釘與頸椎椎弓根內(nèi)固定技術(shù)均已廣泛應(yīng)用于臨床[5-6],經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定具有三維立體內(nèi)固定作用,其生物穩(wěn)定性更高,有利于頸椎術(shù)后的骨性融合,減少頸椎不穩(wěn)所致的各種并發(fā)癥,但置釘不當(dāng)可引起神經(jīng)根、椎動(dòng)脈及脊髓的損傷,因頸椎椎弓根的解剖特點(diǎn),頸椎椎弓根螺釘固定易損傷頸椎椎動(dòng)脈,較側(cè)塊固定對(duì)技術(shù)要求更高。側(cè)塊螺釘釘棒系統(tǒng)同樣可提供多維度的固定,且結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床報(bào)道,側(cè)塊螺釘引起嚴(yán)重并發(fā)癥并不多見。故單純就安全性比較,側(cè)塊固定優(yōu)于椎弓根內(nèi)固定。本研究所述手術(shù)方法均采用側(cè)塊固定,采用Magerl法置釘,該方法與“錨定法”單開門椎管成形術(shù)中錨定釘?shù)闹萌胂嗤壳霸诟骷?jí)醫(yī)院中應(yīng)用較為廣泛,臨床醫(yī)師易于掌握。故雖然椎弓根內(nèi)固定生物力學(xué)穩(wěn)定性高,但后路側(cè)塊釘棒系統(tǒng)安全性較好,對(duì)于頸后路全椎板減壓術(shù),后路側(cè)塊釘棒系統(tǒng)固定是較為理想的選擇。

        3.3 術(shù)后并發(fā)癥 C5神經(jīng)根麻痹以及軸性癥狀是頸椎后路手術(shù)常見的并發(fā)癥。頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定由于術(shù)中通過預(yù)彎棒,使頸椎的生理曲度及椎間高度得到了恢復(fù),利用弓弦原理,可使脊髓及硬膜囊最大限度的向后漂移,從而使頸髓的壓迫獲得進(jìn)一步解除,達(dá)到了防止術(shù)后繼發(fā)性后凸畸形所致的療效降低的后果。本研究術(shù)后患者神經(jīng)功能較術(shù)前明顯恢復(fù)也證實(shí)了這一點(diǎn)。但隨著頸髓的向后漂移,勢(shì)必會(huì)造成神經(jīng)根的牽拉傷,由于頸脊髓在C4~5節(jié)段位于頸椎生理曲度“弓弦”的頂端,故該節(jié)段向后退讓最多,所以C5神經(jīng)根牽拉受損的可能性最大,該研究中有12例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹,行激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀均逐漸消失。軸性癥狀(Axialsyndrome,AS)由Kawaguchi[7]于1999年首先提出,其主要表現(xiàn)為頸肩部、枕部、后肩胛區(qū)的慢性持續(xù)性鈍痛,臨床上可表現(xiàn)到上背部及上臂,常伴有頭痛,出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)僵硬感。其發(fā)病原因目前仍不清楚。潘勝發(fā)等[8]認(rèn)為與術(shù)后頸椎節(jié)段性運(yùn)動(dòng)增加、頸椎不穩(wěn)有關(guān),劉洪等[9]認(rèn)為軸性癥狀的發(fā)生可能與術(shù)后頸椎生理前凸的減小,尤其是頸椎后凸有關(guān)。本組病例7例患者術(shù)后有明顯軸性癥狀,發(fā)生率不高,分析其原因可能為頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定可通過預(yù)彎棒技術(shù)盡最大限度地恢復(fù)頸椎的生理前凸,糾正后凸畸形,同時(shí)側(cè)塊螺釘提供的堅(jiān)強(qiáng)固定,重建了頸椎的穩(wěn)定性,同時(shí)植骨融合又避免了術(shù)后頸椎不穩(wěn)的發(fā)生。

        綜上所述,頸后路全椎板減壓釘棒內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病療效確切,側(cè)塊螺釘置釘簡(jiǎn)單安全,易于掌握,釘棒內(nèi)固定增強(qiáng)了頸椎穩(wěn)定性,減少了軸性癥狀的發(fā)生,是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病較為理想的手術(shù)方式。

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        R681.5+5

        B

        1003—6350(2014)10—1498—03

        10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0576

        2013-09-16)

        王 磊。E-mail:175017328@qq.com

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