張花瓊，楊建國，2，余 杰

（1.十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442000；2.武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430071)

氣管切開患者兩種氣道濕化方法的效果比較

張花瓊1，楊建國1，2，余 杰1

（1.十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442000；2.武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430071)

目的 通過比較兩種持續(xù)氣道濕化方法對(duì)氣管切開患者氣道的濕化效果，為臨床上進(jìn)一步選擇合理有效的氣道濕化方法提供依據(jù)。方法選取2012年1月至2013年9月期間入住ICU的138例氣管切開患者為研究對(duì)象，按照住院號(hào)單雙號(hào)分為實(shí)驗(yàn)組(81例)和對(duì)照組（57例），實(shí)驗(yàn)組采用低流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入持續(xù)氣道濕化法，對(duì)照組采用微量泵控制滴入持續(xù)氣道濕化法。比較兩組患者的濕化效果、氣道濕化并發(fā)癥(痰痂形成、氣管黏膜損傷以及肺部感染)發(fā)生率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的濕化效果優(yōu)于對(duì)照組(χ2=7.001，P＜0.01)，實(shí)驗(yàn)組氣道濕化并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=46.672，P＜0.01)。結(jié)論對(duì)于氣管切開患者，低流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入持續(xù)氣道濕化方法的效果優(yōu)于微量泵控制滴入持續(xù)氣道濕化方法，前者可降低氣道濕化并發(fā)癥的發(fā)生率。

氣道濕化；氣管切開；持續(xù)氣道濕化

氣管切開較之氣管插管更有利于患者脫機(jī)，它在一定程度上可以減少無效腔，降低氣道阻力，更有利于呼吸道分泌物的清除，并可降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，這在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域作為重要的搶救措施之一，已是毋庸置疑[1]。氣管切開臨床實(shí)踐指南推薦氣管切開后患者吸入氣體應(yīng)當(dāng)經(jīng)過加濕，更符合人體生理[2]，然而對(duì)于氣道濕化方法的選取尚有不同觀點(diǎn)。我科自2012年1月起采用低流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入持續(xù)氣道濕化對(duì)氣管切開后非機(jī)械通氣患者進(jìn)行氣道濕化，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年9月期間入住我科的氣管切開術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年人、昏迷、氣管切開、非機(jī)械通氣、氣管切開后行氣道濕化干預(yù)時(shí)間超過1周。納入對(duì)象按住院號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組(住院號(hào)為單號(hào)：給予低流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入持續(xù)氣道濕化)和對(duì)照組(住院號(hào)為雙號(hào)：給予微量泵控制滴入持續(xù)氣道濕化)。其中實(shí)驗(yàn)組81例：男性53例，女性28例，年齡19～68歲；對(duì)照組57例：男性31例，女性26例，年齡18～69歲。所有患者行氣道濕化干預(yù)前均經(jīng)常規(guī)胸片或胸部CT證實(shí)無肺部感染，痰培養(yǎng)結(jié)果陰性。兩組患者在性別、年齡等一般情況方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 氣道濕化方法 遵醫(yī)囑按比例配制濕化液，然后按如下步驟對(duì)患者進(jìn)行氣道濕化：①實(shí)驗(yàn)組，低流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入持續(xù)氣道濕化法，采用面罩式霧化器(佛山市南海鳳華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，將5～10 ml濕化液加入霧化面罩儲(chǔ)液小杯內(nèi)，連接氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量為3～5 L/min，以看到細(xì)小的霧珠為宜，將霧化器面罩對(duì)向患者氣管套管外口端，霧化器內(nèi)始終保持有濕化液，及時(shí)添加。②對(duì)照組：微量泵控制滴入持續(xù)氣道濕化法——將濕化液抽入50 ml注射器，連接延長管，使用微量泵持續(xù)均勻低速向氣管切開套管內(nèi)滴入濕化液，滴入速度2～6 ml/h；氣管切開常規(guī)給氧方法，氧流量同實(shí)驗(yàn)組3～5 L/min。兩組患者其他氣道護(hù)理方法相同，如定時(shí)更換氣管切開傷口敷料和氣管套管內(nèi)芯等等。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 (1)氣道濕化效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①濕化有效：患者肺部聽診呼吸音清晰，無痰鳴音；痰液量適宜，稀薄易吸出，無痰痂形成或者咳出；②濕化無效：分為兩種情況，一是濕化過度——患者頻繁咳嗽，肺部聽診有痰鳴音，痰較多，呈泡沫樣，需反復(fù)吸痰；一是濕化不足——肺部聽診呼吸音粗，痰液較黏稠且不易吸出。(2)氣管濕化并發(fā)癥評(píng)價(jià)方法：①痰痂形成：滿足下列條件之一即為痰痂形成[4]：患者咳出痰痂；吸痰時(shí)在吸痰管內(nèi)觀察到痰痂；發(fā)現(xiàn)痰痂附著于氣管套管內(nèi)。②氣道黏膜損傷[3]：吸痰時(shí)痰中帶血絲或吸出血性痰液，粉紅色泡沫痰(肺水腫)除外。③肺部感染[3]：經(jīng)胸部X線檢查確定，或痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性。伴有肺部濕啰音、體溫升高、痰液顏色改變等。所有患者于氣管切開后當(dāng)日開始實(shí)施氣道濕化護(hù)理，連續(xù)觀察3 d，于第3天進(jìn)行氣道濕化效果及氣道濕化并發(fā)癥的評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 濕化效果 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，濕化有效率分別為80.25%和59.65%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組濕化有效率比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.001，P＜0.01)，可以認(rèn)為低流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入持續(xù)氣道濕化法的氣道濕化效果優(yōu)于微量泵控制滴入持續(xù)氣道濕化法，見表1。

表1 兩種氣道濕化方法的濕化效果比較[例(%)]

2.2 并發(fā)癥的發(fā)生率 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組的痰痂形成發(fā)生率、氣道黏膜損傷發(fā)生率和肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組。兩組患者氣道濕化并發(fā)癥總體發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.672，P＜0.01)，可以認(rèn)為低流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入持續(xù)氣道濕化法較之微量泵控制滴入持續(xù)氣道濕化法可以降低氣道濕化并發(fā)癥(痰痂形成、氣道黏膜損傷以及肺部感染)的發(fā)生率，見表2。

表2 氣道濕化并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討 論

3.1 氣管切開患者氣道濕化的重要性 正常生理情況下，呼吸道黏膜對(duì)吸入氣體有加溫和加濕作用，吸入的空氣經(jīng)上呼吸道，主要是鼻及咽部的加溫、加濕和濾過后進(jìn)入肺組織。然而，對(duì)于氣管切開患者，黏液腺和杯狀細(xì)胞極度活躍，產(chǎn)生過多的痰液[5]。吸入的大部分氣體經(jīng)過氣管套管直接進(jìn)入肺泡組織，喪失了正常呼吸道對(duì)吸入氣體溫度和濕度的調(diào)節(jié)功能，容易造成氣道黏膜干燥、氣管內(nèi)痰痂形成[6]。溫度和相對(duì)濕度的失常是吸入氣體對(duì)纖毛損傷的重要發(fā)病機(jī)制[5]。纖毛的損傷可導(dǎo)致痰液不易咳出，呼吸道堵塞[7-9]。失去上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫和加濕作用會(huì)引起下呼吸道黏膜的損傷[6]。連續(xù)的溫度和水分的丟失造成支氣管黏膜的損傷[5]。為了避免氣道損傷、痰痂形成和氣道堵塞，氣道濕化對(duì)氣道正常生理功能的重塑顯得尤為重要[10]。合理有效的氣道濕化是氣管切開后患者氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)[9]。理想的氣道濕化方法應(yīng)滿足適宜的溫度和濕度，符合生理需要，有利于氣道纖毛的正?；顒?dòng)，促進(jìn)痰液的排出，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。

3.2 微量泵控制滴入濕化法 微量泵控制滴入濕化法是運(yùn)用微量泵勻速緩慢推注濕化液，推注速度根據(jù)痰液粘稠度調(diào)節(jié)，一般為2～6 ml/h[12]。雖然能均勻控制滴入速度，但在這種濕化裝置中，采用延長管連接頭皮針細(xì)管與吸氧管合并，其前端置入氣管套管內(nèi)5 cm左右，固定不牢固，在患者用力咳嗽嗆咳或因護(hù)理翻身叩背過程中容易脫出，有污染的風(fēng)險(xiǎn)。其次，頭皮針細(xì)管與吸氧管合并處因體位的改變而發(fā)生管道受壓彎折，造成濕化管道阻塞濕化不及時(shí)、不徹底。此外，濕化滴入管前端置入氣管內(nèi)的位置固定，濕化液往往沿氣管的一側(cè)壁滴入，造成對(duì)側(cè)壁濕化不全，痰液易結(jié)痂，吸痰時(shí)出現(xiàn)黏膜出血、痰液排出不暢，甚至堵塞，而引起肺不張及呼吸道感染。黃湘暉等[13]報(bào)道指出，采用滴入濕化法，濕化液不能和分泌物充分混合，隨咳嗽進(jìn)入氣道的液體可使痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入小氣道和肺葉，從而加重肺部感染。套管口用無菌生理鹽水紗布遮蓋會(huì)影響通氣面積，而覆蓋的濕紗布也為細(xì)菌繁殖提供了理想的寄居地，同時(shí)脫落的纖維可能進(jìn)入呼吸道[14]。微量泵雖然可以控制濕化液推注的速度，但是濕化程度難以控制。濕化不足，則痰液黏稠，不易排出，且易形成痰痂，造成氣道阻塞；濕化過度，則痰液過于稀薄，需要增加吸痰次數(shù)，痰液容易向下呼吸道墜積，造成肺部感染[12]。

3.3 低流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化呼入氣道濕化法 低流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化呼入氣道濕化法是通過物理作用，以氧氣流將濕化液霧化成微小粒子，集給氧、濕化氣道為一體的氣道護(hù)理方法，且操作簡便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用[15]。通過霧化，藥物更容易進(jìn)入氣道，發(fā)揮濕化、化痰等作用[16]。霧化微粒經(jīng)吸入可到達(dá)終末細(xì)支氣管，解除小氣管痙攣、控制炎癥、消除水腫[17]。趙德美等[18]報(bào)道，利用氧氣氣流可以降低濕化液體表面的張力，直接將濕化液撞擊成微小粒子，并推動(dòng)小粒子與氧氣一起緩慢均勻進(jìn)入氣道深部，到過肺部及細(xì)小支氣管，利于維持氣管上皮細(xì)胞的生理功能，預(yù)防肺部感染。它將面罩置于與氣管切開處，保持一定距離，可達(dá)到既不減少有效通氣面積，又使?jié)窕浞值男Ч?，也有效的控制肺部感染。姜金花等[19]的研究也表明，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入濕化法可以起到化痰的作用，且不易出現(xiàn)痰痂形成，也減少了因多次吸痰造成的氣道黏膜損傷，并可降低肺部感染發(fā)生率。持續(xù)濕化可以滿足氣道持續(xù)丟失水分的生理需求，使氣道持續(xù)處于近似生理濕化狀態(tài)；低流量氧氣驅(qū)動(dòng)可以做到小量持續(xù)，對(duì)氣道黏膜刺激小[20]。

綜上所述，持續(xù)低流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入氣道濕化法可以減少氣道黏膜刺激，可解除支氣管痙攣，控制炎癥和消除水腫，能同時(shí)滿足給氧和濕化氣道的需求，并可降低肺部感染的發(fā)生率。

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1003—6350（2014）10—1548—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0602

2013-10-24)

張花瓊。E-mail：153004707@qq.com