蘇陳穎 盧建華 蘇立雷 蘇陳顯

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·310053）

骨折延遲愈合及骨不連是指骨折愈合時(shí)間超過(guò)了正常骨折愈合時(shí)間，骨折間隙被纖維組織或纖維軟骨組織充填，無(wú)新骨橋接。一般來(lái)說(shuō)，骨折在3個(gè)月左右就能愈合，超過(guò)3個(gè)月為延遲愈合，超過(guò)6個(gè)月骨折不愈合即為骨不連[1]。骨折延遲愈合及骨不連是骨創(chuàng)傷和手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，是骨科臨床上的疑難病。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年大約需要治療200萬(wàn)例長(zhǎng)骨骨折，Heppenshall估計(jì)其中5%可發(fā)生骨不連，而延遲愈合的發(fā)生率更高[2]。由于外傷、感染、不當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄅc不適宜的功能鍛煉，使本病發(fā)病率逐年上升[3]。我院運(yùn)用中醫(yī)綜合治療方法治療骨折延遲愈合及骨不連患者42例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來(lái)自2010年09月—2012年12月在浙江永嘉蘇吳氏骨傷專科醫(yī)院治療的42例骨折延遲愈合及骨不連患者。其中男性26例，女性16例，年齡在25～68歲，平均40.3歲;病程4～9月，平均6.0月;交通傷22例，摔傷16例，壓砸傷4例;股骨干12例，脛骨干9例，脛骨上段1例，肱骨干5例，脛腓骨8例，尺橈骨7例;手術(shù)內(nèi)固定20例，手法復(fù)位、小夾板或石膏固定22例。上述病例治療前攝片示:骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，部分病例有鋼板螺釘或髓內(nèi)釘固定，骨折線清晰，無(wú)骨痂或有少量骨痂生長(zhǎng)。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)超過(guò)同類骨折的一般愈合時(shí)間，常見(jiàn)骨折愈合時(shí)間參考《實(shí)用骨科學(xué)》[1]；（2）符合骨折延遲愈合及骨不連的臨床癥狀：壓痛，骨折斷端間的微動(dòng)；（3）符合放射學(xué)表現(xiàn)：骨折線清晰可見(jiàn)無(wú)連續(xù)骨痂，骨折端硬化，骨髓腔封閉，肥大骨痂形成，或骨折端萎縮吸收等；（4）患者自愿接受中醫(yī)綜合治療。

1.3 治療方法

1.3.1 自擬骨折促愈湯加減 生黃芪30g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,白芍10g,川斷15g，枸杞子12g,炒杜仲12g,生地12g,熟地12g，骨碎補(bǔ)10g,桑寄生15g,補(bǔ)骨脂6g,淮山藥15g，茯苓12g，牛膝15g,黨參15g，炙甘草6g，鹿角膠1粒（烊化）。上肢骨折，加桑枝10g、羌活12g等；下肢骨折，加木瓜6g、獨(dú)活12g等。余則隨證加減。治療期間，日一劑分兩次服，每服250mL。7d為1療程。4個(gè)療程后開(kāi)始進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 中藥外治 外敷以“蘇吳傷膏藥”，藥物組成：乳香30g，沒(méi)藥30g，血竭30g，地鱉蟲(chóng)30g，丹參60g，馬錢(qián)子60g，川芎60g，秦艽60g，木瓜30g，穿山甲12g，冰片12g。以上諸藥研末，用凡士林調(diào)膏備用。7日更換1次。敷貼于骨折傷損處，外以石膏托或特色小夾板固定。

1.3.3 手法治療 骨折斷面在內(nèi)固定或外固定下進(jìn)行縱軸叩擊法及傷肢肌肉收縮性功能鍛煉?？v軸叩擊法可由醫(yī)生或患者家屬操作，以一手固定傷肢，另一手握拳在骨折的遠(yuǎn)端(如掌心、足心、肘部)，沿骨縱軸輕輕叩擊，每日1次，每次30～50下，力度約2～3kg。同時(shí)加強(qiáng)患肢主動(dòng)積極功能鍛煉。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)局部無(wú)壓痛和縱向叩擊痛；(2)局部無(wú)異?；顒?dòng)；(3)X線攝片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線；(4)功能測(cè)定，在解除外固定的前提下，上肢能平舉1kg重物達(dá)1min，下肢能不扶拐平地連續(xù)徒手步行30min，并且不少于3O步；(5)連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第1天即為臨床愈合。骨折的骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件；(2)X線攝片顯示骨小梁通過(guò)骨折線。好轉(zhuǎn)：(1)局部壓痛及縱向叩擊痛減輕；(2)X線攝片顯示中等量或少量骨痂生長(zhǎng)，骨折線較模糊而骨折斷端無(wú)硬化現(xiàn)象；無(wú)效：(1)臨床癥狀無(wú)減輕；(2)X線攝片顯示骨折線無(wú)改善。

2 結(jié)果

42例經(jīng)治療隨訪4～24周，從接受治療至骨折臨床愈合，時(shí)間最短4周，最長(zhǎng)24周，平均8.3周。骨性愈合34例(80.95%)，好轉(zhuǎn)6例(14.29%)，繼續(xù)治療，無(wú)效2例(4.76%)，總有效率95.24%。

3 典型病例

李某，男，62歲，車禍致左股骨干粉碎性骨折，骨折后于外院行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。術(shù)后7個(gè)月來(lái)我院治療，復(fù)查X示：內(nèi)固定物無(wú)明顯異常，骨折線清晰，無(wú)骨痂生長(zhǎng)，骨折對(duì)位對(duì)線可。伴左大腿畏寒怕冷,皮色黯,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)。診斷為左股骨干陳舊性骨折延遲愈合。予以中藥內(nèi)服，藥用：生黃芪30g,當(dāng)歸10g,赤芍10g,白芍10g,川斷15g，枸杞子12g,炒杜仲12g,生地12g,熟地12g，骨碎補(bǔ)10g,桑寄生15g,補(bǔ)骨脂6g,淮山藥15g，茯苓12g，牛膝15g，獨(dú)活10g,黨參15g，炙甘草6g，鹿角膠1粒（烊化）。每日1劑，水煎分服。7劑為1個(gè)療程。骨折部位外貼“蘇吳傷膏藥”，并行小夾板外固定。治療1個(gè)月后攝片見(jiàn)骨折處有少量骨痂生成，共進(jìn)行2個(gè)月的臨床治療，在攝片見(jiàn)骨折線模糊，有大量骨痂生成，完全達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。

4 討論

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無(wú)骨折延遲愈合及骨不連的病名。一般歸屬到骨虛、骨痿的范疇。骨折延遲愈合及骨不連與肝、腎的關(guān)系十分密切?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》提出“腎主骨”、“肝生筋”的理論被廣泛運(yùn)用在傷科辨證治療上?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“腎生骨髓”，“在體為骨”；《素問(wèn)·五藏生成》曰“肝之合筋也，其榮爪也”。陳士鐸言“骨傷必內(nèi)動(dòng)于腎，筋傷必內(nèi)動(dòng)于肝，腎不生髓則不能養(yǎng)骨，血不濡筋，則筋松而不能束骨”。肝主筋，主藏血，筋束骨，筋骨相連；由此從理論上確立了調(diào)補(bǔ)肝腎是促進(jìn)骨折愈合的重要環(huán)節(jié)。另外骨折延遲愈合及骨不連與氣滯血瘀、氣血虛弱有一定的關(guān)系?！动冡t(yī)大全》述：“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接也。瘀去則新骨生則合矣?！倍罟巧L(zhǎng)、骨折愈合也需要全身氣血的充養(yǎng)。正如藺道人《理傷續(xù)斷方》中說(shuō)：“便生血?dú)?，以接骨耳。”骨折的延遲愈合及骨不連乃屬本虛標(biāo)實(shí)，與肝腎不足、氣血虧虛以及氣滯血瘀有密切聯(lián)系。

骨折延遲愈合及骨不連的治療應(yīng)以調(diào)補(bǔ)腎、肝、脾，補(bǔ)益氣血，活血祛瘀為主?！墩w類要》序文中指出：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”采用“扶正固本，內(nèi)外合治”的綜合療法治療。（1）自擬骨折促愈湯，方中重用川斷、骨碎補(bǔ)、杜仲、補(bǔ)骨脂補(bǔ)益肝腎、接骨續(xù)筋；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；更有血肉有情之品——鹿角膠補(bǔ)腎健骨，助陽(yáng)攝精；又因“便生血?dú)?，以接骨耳”、“瘀不去則骨不連”，故用當(dāng)歸、赤白芍、熟地養(yǎng)血活血，丹參祛瘀生新；生黃芪、淮山藥、茯苓健脾益氣，后天之本得養(yǎng)，補(bǔ)益氣血，使血肉生化有源；甘草調(diào)和諸藥。藥理學(xué)研究證實(shí)，續(xù)斷有止血、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)組織再生作用，能通過(guò)增強(qiáng)骨痂的生物力學(xué)強(qiáng)度，促進(jìn)骨折斷端毛細(xì)血管的開(kāi)放量，糾正局部的血液壅滯，促進(jìn)血腫的吸收、機(jī)化，加速膠原合成，改善膠原結(jié)構(gòu)和排列來(lái)加速骨折愈合[5,6]。骨碎補(bǔ)能促進(jìn)骨對(duì)鈣的吸收，提高血鈣、血磷水平，有利于骨折的愈合；改善軟骨細(xì)胞，推遲骨細(xì)胞的退行性病變。丹參能改善微循環(huán)，促進(jìn)血液流速；能促進(jìn)骨折和皮膚切口的愈合[7]。（2）中藥外治法，即制成一定劑型的藥物按規(guī)定的方法施置于人體患部皮膚，使藥物透過(guò)肌膚以達(dá)治療的目的的方法。吳師機(jī)在《理瀹駢文·略言》論其功用曰：“一是拔一是截。凡病所結(jié)聚之處，拔之則病自出，是深入內(nèi)陷之患；病所經(jīng)由之處，截之則邪自斷，無(wú)妄行傳變之虞?！薄疤K吳傷膏藥”盛譽(yù)浙南一帶。乳香、沒(méi)藥、血竭、土鱉蟲(chóng)、丹參、馬錢(qián)子、川芎、秦艽、木瓜、穿山甲、冰片等藥物具有活血消腫止痛、舒筋接骨、溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)濕、補(bǔ)益肝腎的作用。骨折傷損之處，取膏藥局部治療，使藥性由外入內(nèi)，有提而泄之，或消而化之，或溫而散之之功?，F(xiàn)代藥理研究證明，土鱉蟲(chóng)含藥血清可以使抗激素誘導(dǎo)下的BMSCs、PPARγmRNA和Ap2mRNA的表達(dá)增加，這說(shuō)明土鱉蟲(chóng)能防治激素性股骨頭缺血壞死的機(jī)理包括改善微循環(huán)與抑制BMSCs成脂分化[8]。丹參在骨折愈合過(guò)程中能夠明顯改善骨折處局部血液供應(yīng)，對(duì)各種與修復(fù)有關(guān)的細(xì)胞的作用亦有利于更好地修復(fù)骨創(chuàng)傷，對(duì)骨折愈合過(guò)程中所需的各種微量元素有著積極的影響，在生物力學(xué)方面的研究表明可提高骨折斷端的強(qiáng)度[9]。（3）手法治療，縱軸叩擊法配合傷肢肌肉收縮性功能鍛煉，可使骨折斷端產(chǎn)生縱向擠壓力而密切地接觸，利用自身肌肉收縮與舒張產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)力穩(wěn)定骨折，并使骨折部位的血液循環(huán)加快，反復(fù)刺激骨折斷端，使骨折斷端能夠接受較多的應(yīng)力刺激，使局部骨痂生長(zhǎng)活躍，使骨折愈合速度加快。

綜上所述，在治療骨折延遲愈合及骨不連疾病，我們采用中藥內(nèi)服，膏藥外用，手法治療相結(jié)合的療法，中藥接骨補(bǔ)骨，續(xù)筋通絡(luò)，同時(shí)調(diào)整人體機(jī)能狀態(tài)，促進(jìn)骨折愈合。膏藥外敷，讓藥物透皮吸收，使藥力直達(dá)病灶，將骨折端髓腔盡早打通，被堵塞的營(yíng)養(yǎng)血管和周圍被損傷的神經(jīng)得以修復(fù)，重建骨痂生長(zhǎng)系統(tǒng)，加速骨痂生長(zhǎng)，共同完成了骨折的愈合。手法治療，能促使局部骨痂生長(zhǎng)，骨折愈合速度加快，從而有效地治療骨折延遲愈合及骨不連。總有效率達(dá)95.24%。中醫(yī)藥綜合治療骨折延遲愈合及骨不連，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，臨床治愈率高，值得推廣。

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