李龍?bào)J

近代名醫(yī)魏龍?bào)J謂:“便秘一癥，醫(yī)籍所載，名目繁多，治方亦多，……孟浪者，但求一時(shí)之快，猛劑以攻之，以致洞泄不止，非徒無(wú)益，而又害之。東垣所謂‘治病必求其源，不可一慨用牽牛、巴豆之類(lèi)下之’。源者何在?在脾胃。脾胃之藥，首推白術(shù)，尤須重用，始克有濟(jì)。然后，分辨陰陽(yáng)，佐之他藥可也?！保?］筆者臨證時(shí)審因論治，重用白術(shù)，取他藥與之配對(duì)，獲效頗多，現(xiàn)談?wù)動(dòng)盟庴w會(huì)如下，僅供同道參考指正。

1 白術(shù)配白芍

患者，女，25 歲。2011年11月5日初診。平素體弱，1月前行剖腹產(chǎn)后即出現(xiàn)便秘，大便4～5日1 行，便質(zhì)干燥，雖有便意，但排出困難，乳汁少，面黃無(wú)華，口唇色淡，納食不馨，頭暈健忘，心悸氣短，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)。證屬產(chǎn)后氣血不足，腸道干涸。治宜大補(bǔ)氣血，濡潤(rùn)腸腑。方用歸脾湯加白芍。藥用:生白術(shù)50 g、炒白芍30 g、黃芪30 g、茯神12 g、黨參10 g、炙遠(yuǎn)志10 g、木香6 g、炒酸棗仁30 g、龍眼肉12 g、當(dāng)歸12 g、熟地黃12 g、炙甘草3 g。5 劑，1日1 劑，水煎服，早晚飯后各1 次。

2011年11月10日復(fù)診。上方服用5 劑后，便質(zhì)稍干，但排便變易，乳汁增加，余癥減輕，守方繼服7 劑，諸癥告失。隨訪(fǎng)3 個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 《讀醫(yī)隨筆·方藥類(lèi)》云:“燥屎為津液耗虛，腸胃燥結(jié)，而屎不得下?！保?］宋·竇材《扁鵲心書(shū)·便秘》謂:“老人氣虛，及婦人產(chǎn)后血少，致津液不行，不得通流，故大便常結(jié)。”［3］《名醫(yī)雜著》說(shuō):“證屬形氣病，形氣俱不足，脾胃虛弱，津血枯涸而大便難爾?！保?］脾胃為后天之本，氣血生化之源，若老年脾胃虛餒，生化乏源，或多產(chǎn)傷血，或大病久病之后血?dú)馕磸?fù)，氣虛則大腸傳輸無(wú)力，血虛則不濡潤(rùn)腸道，終致便秘。歸脾湯益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，白術(shù)、黃芪、人參、炙甘草益氣健脾，當(dāng)歸、熟地黃、白芍補(bǔ)養(yǎng)陰血，龍眼肉、茯神、酸棗仁安神養(yǎng)心，遠(yuǎn)志交心腎而定志，木香理氣，防補(bǔ)氣血藥礙膩脾胃。方中重用白術(shù)、白芍配對(duì)入藥，白術(shù)苦甘性溫，以補(bǔ)氣健脾為長(zhǎng)，明·張景岳云“其性溫燥，故能益氣和中，補(bǔ)陽(yáng)生血”。白芍苦酸微寒，其性陰沉，善入血分，為陰柔補(bǔ)血之品;兩藥一陰一陽(yáng)，一氣一血，扶陽(yáng)助陰，補(bǔ)血益氣，溫而不燥，滋而不膩，陰陽(yáng)相合，動(dòng)靜相宜，對(duì)于氣虛通便無(wú)力、血少腸失煦潤(rùn)之便秘頗為適宜。

2 白術(shù)配肉蓯蓉

患者，男，67 歲。2011年3月9日初診。反復(fù)便秘10余年，屢用果導(dǎo)片、腸清茶等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，近2年加重。診見(jiàn):大便質(zhì)地并不是特別干燥，但排出艱澀不暢，登廁努掙，便后乏力短氣，自汗懶言，形體瘦弱，平時(shí)腰酸膝涼，臍腹不溫，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)沉。證屬脾腎不足，寒凝腸道。治宜補(bǔ)脾腎，溫陽(yáng)通便。方用濟(jì)川煎化裁加白術(shù)。處方:當(dāng)歸12 g、澤瀉12 g、升麻6 g、枳殼10 g、紅參10 g、牛膝15 g、肉桂6 g、肉蓯蓉30 g、生白術(shù)30 g。5 劑，1天1 劑，水煎服，早晚飯后各1 次。

2011年3月15日復(fù)診。服用上方5 劑后，便質(zhì)轉(zhuǎn)為正常，但排便仍困難，余癥減輕。守方加肉蓯蓉劑量為50 g、生白術(shù)為90 g，繼服10 劑，諸癥相繼告失。囑服桂附地黃丸善后。隨訪(fǎng)半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 腎主五液，司二便，腎陽(yáng)虧虛，則下元不溫，溫煦無(wú)力，五液失主，攝納開(kāi)合失常，致大便難爾?！秲?nèi)經(jīng)》云:“北方黑色，入通于腎，開(kāi)竅于二陰，藏精于腎。夫腎主五液，故腎實(shí)則津液足，而大便滋潤(rùn);腎虛則津液竭，而大便燥結(jié)?！苯稹だ铌健短m室秘藏》謂:“腎主大便，大便難者取足少陰?！逼⒅鬟\(yùn)化，為后天之本，腎主藏精，為先天之本，先后天相互滋生;脾升胃降，有賴(lài)于腎中精氣的蒸騰氣化，腎陽(yáng)不足，陰寒凝結(jié)，則致脾氣不升，胃濁不降，大腸傳導(dǎo)失司，從而發(fā)為本病。濟(jì)川煎為張景岳治療老年腎虛便秘良方，肉蓯蓉溫陽(yáng)益陰，暖腎潤(rùn)腸，當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)陰血，潤(rùn)腸通便，牛膝強(qiáng)腎補(bǔ)虛，引便下行，紅參、肉桂溫腎補(bǔ)虛，枳殼降胃寬腸下氣，升麻、澤瀉升脾陽(yáng)、降腎濁。方中重用白術(shù)、肉蓯蓉，取白術(shù)專(zhuān)入脾，《本草求真》“且其性最溫，服則能以健食消谷，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也”［5］9。肉蓯蓉體潤(rùn)色黑，味甘咸，微辛酸，氣微溫，主入腎經(jīng)，兼入大腸，為助陽(yáng)滋腎之要藥?！侗静萸笳妗吩破洹皻鈱?zhuān)潤(rùn)燥，是亦宜于便秘”［5］63。明·張景岳云肉蓯蓉:“若虛不可攻而大便閉結(jié)不通者，洗淡，暫用三四錢(qián)，一劑即通，神效?！保?］兩藥相伍，上補(bǔ)脾陽(yáng)升清，下溫腎陽(yáng)降濁，對(duì)于脾腎不足，陽(yáng)虛寒凝之便秘，獲效良多。

3 白術(shù)配赭石

患者，女，72 歲。2009年5月12日初診。便秘病史7年，大便4～5 天1 次，甚則1 周1 行，便質(zhì)艱澀難下，狀如羊糞，每遇大便，頗為痛苦，常令家人以手指掏之。診見(jiàn):形體消瘦，腹部脹滿(mǎn)，納食減少，口干口苦，氣短乏力，左下腹部可觸及如核桃大小包塊數(shù)枚，舌質(zhì)淡、質(zhì)干少津，苔薄白，脈細(xì)弦略數(shù)。證屬脾胃陰虧，燥屎結(jié)腸。治宜養(yǎng)陰補(bǔ)中，潤(rùn)燥通便。方用益胃湯化裁加生白術(shù)、代赭石。藥用:生地黃15 g、沙參15 g、玉竹12 g、麥冬12 g、生白術(shù)40 g、代赭石40 g。5劑，1 天1 劑，水煎服，早晚飯后各1 次。

2009年5月18日二診。上方服完后，排出干結(jié)糞塊數(shù)枚，腹部脹滿(mǎn)緩解，納食增加，觸診左下腹部包塊消失。守方繼服5 劑，排便爽暢，腹?jié)M消失，納食正常，余癥緩解，囑服麻子仁丸善后。隨訪(fǎng)半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 大腸者“傳導(dǎo)之官”，能接受小腸下傳的食物殘?jiān)?，吸收多余的水液后形成糞便并排出體外。大腸的傳導(dǎo)作用，有賴(lài)于脾升胃降功能的正常發(fā)揮，若脾氣不足，清氣不升，精微不布，則胃津虧虛，腸道干涸，以致燥屎內(nèi)留而便結(jié)難下?！睹麽t(yī)雜著》云:“蓋脾為中州，澆溉四傍，為胃行其津液者也，況大腸主津，小腸主液，亦皆稟氣于胃。胃氣一充，津液自行亦?！泵鳌ぶ軐W(xué)海《讀醫(yī)隨筆》謂:“燥屎為津液耗虛，腸胃枯結(jié)，而屎不得下?！狈街猩攸S、沙參、玉竹、麥冬養(yǎng)陰益胃，重用生白術(shù)補(bǔ)脾氣，滋脾陰，代赭石性寒質(zhì)重，降氣開(kāi)結(jié)，善降腑氣，助下糟粕。應(yīng)用代赭石治療便秘，是根據(jù)張錫純對(duì)其記載，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“其質(zhì)重墜，又善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)，用之得當(dāng)，能建奇效”，又云“性甚和平，雖降氣而不傷正氣，通燥結(jié)而毫無(wú)開(kāi)破”［7］。其藥力緩和，無(wú)峻猛蕩滌之力，無(wú)論虛實(shí)，有燥屎內(nèi)結(jié)者臨證皆可使用。白術(shù)與代赭石相伍，能健脾復(fù)津，潤(rùn)通燥結(jié)，有補(bǔ)不滯邪，通不損正之功。

4 白術(shù)配紫菀

患者，女，36 歲。2012年2月16日初診。便秘病史5年，常服果導(dǎo)片維持通便，近2月加重。大便3～5日1 次，大便便質(zhì)正常，排出困難，進(jìn)食減少，納谷不馨，胸悶不舒，排便前臍腹脹滿(mǎn)，溲尿清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩、左寸浮。證屬脾虛不運(yùn)，肺郁腸滯，治宜補(bǔ)氣健脾，宣肺降滯。方用五味異功散化裁加紫菀。處方:生白術(shù)40 g、黨參12 g、茯苓12 g、陳皮10 g、木香6 g、甘草3 g、紫菀30 g，5 劑，1 天1劑，水煎服，早晚飯后各1 次。

2012年2月21日二診。上方連服5 劑后，大便2 天1次，排便自覺(jué)爽暢，納食增加，余癥緩解，守方繼服5 劑而愈。隨訪(fǎng)半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 脾為生氣之源，肺為主氣之樞，只有在肺脾兩臟協(xié)同作用下，才能保證宗氣及一身之氣的生成［8］。脾主升清，肺主肅降，二者協(xié)調(diào)平衡，共同完成水谷之精微的生成與輸布，若脾虛清氣不升，肺氣勢(shì)必不降，肺氣壅塞，氣不運(yùn)行，津不下達(dá)，則大腸傳導(dǎo)失司而便秘。清·葉天士云:“肺主百脈，為病最多，就其配合之臟腑而言，肺與大腸為表里，又與膀胱通氣化，故二便之通閉，肺實(shí)有關(guān)系焉?！卑仔g(shù)“味重金漿，方渝玉液，百邪外御，五臟內(nèi)充”，既能燥濕健脾，復(fù)能緩脾生津，津潤(rùn)則便通;紫菀微辛微苦而體潤(rùn)，為肺病要藥，辛能行，苦能降，潤(rùn)能通，有辛而不燥，苦而不寒，潤(rùn)而不滯的特性，《藥品化義》謂:“以此潤(rùn)大便燥結(jié)，利小便短赤，開(kāi)發(fā)陰陽(yáng)，宣通壅滯，大有神功?！倍呦辔椋a(bǔ)脾升清，宣肺降氣，對(duì)于脾虛肺壅腸滯之便秘頗有佳效。

便秘為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病癥［9］。白術(shù)為公認(rèn)的通便良藥，魏龍?bào)J云“治便秘，重用白術(shù)，運(yùn)化脾陽(yáng)，實(shí)為治本之計(jì)”。筆者辨證運(yùn)用白術(shù)藥對(duì)治療便秘，獲效更好。

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［7］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:47.

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［9］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:261.