徐俊峰 孫嵐 王征美

圓錐馬尾損傷作為脊髓損傷的一種特殊類型，目前尚缺乏圓錐馬尾損傷所致神經(jīng)源性膀胱相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。筆者針對(duì)圓錐馬尾損傷所致神經(jīng)源性膀胱，擬定了中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)方案，采用電針的方法進(jìn)行治療，配合注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子穴位注射、靜脈點(diǎn)滴單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯。在臨床中經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期多例患者實(shí)踐取得了良好的療效，可有效減少膀胱殘余尿量，減少漏尿，改善患者生存質(zhì)量。

1 臨床資料

患者，男，49 歲。主因“二便失禁伴右下肢活動(dòng)不利7月余”于2008年3月26日入院?，F(xiàn)病史:患者于2007年8月21日在下礦井視察工作時(shí)硬物從上方墜落，擊中患者頭部，當(dāng)時(shí)戴有安全帽，頭部無(wú)出血，腰部發(fā)麻，雙下肢麻木，被擊中后坐在地上，1 小時(shí)內(nèi)由平板送至?xí)x城市第二人民醫(yī)院，一周后轉(zhuǎn)至礦務(wù)局醫(yī)院，診斷為腰1 壓縮性骨折，8月28日做腰1 骨折內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)后1 周雙下肢能完成抬舉動(dòng)作，留置尿管，拔除尿管后小便失禁，為求進(jìn)一步康復(fù)治療收入院，入院時(shí)癥見(jiàn):二便失禁，右下肢力弱，右下肢外側(cè)麻木。舌暗胖，苔薄膩，脈滑。既往史:體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腰椎間盤突出等慢性病史。入院查體:內(nèi)科系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常，背部正中可見(jiàn)一長(zhǎng)約15 cm 的手術(shù)瘢痕。?？茩z查:右外踝足跟外側(cè)觸覺(jué)消失，針刺痛覺(jué)減退，右側(cè)腘窩中點(diǎn)觸覺(jué)減退，右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)觸覺(jué)及針刺痛覺(jué)消失，鞍區(qū)感覺(jué)存在，肛門自主收縮微弱存在，肛門反射消失，提睪反射消失，球海綿體反射消失，右足跖屈肌力4 級(jí)，其余肌力、肌張力正常。入院診斷:腰1 骨折內(nèi)固定術(shù)后，圓錐馬尾損傷，神經(jīng)源性膀胱。中醫(yī)診斷:癱證;中醫(yī)辨證:瘀血阻絡(luò)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

2 綜合康復(fù)方案

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)方案

入院后給予物理治療，主要以強(qiáng)化下肢肌力為主，每日訓(xùn)練2 次，每次45 分鐘，每周訓(xùn)練5 次;給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(申捷)80 mg+0.9% 氯化鈉250 ml 靜點(diǎn)，每天1 次，2 周為一療程，療程中間停歇1 周。采用注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子9000 u 穴位注射，選取的穴位為秩邊、八髎交替使用。2 周為一療程，療程中間停歇1 周。

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù)方案

采用電針治療。針灸治療方案為:采用兩組方案，分別為背部和腹部的穴位，隔日交替針灸治療。背部穴位為督脈電針(在督脈上，取手術(shù)疤痕上部一個(gè)穴位、下部一個(gè)穴位，加用電針)，八髎穴加用電針，可交替針刺會(huì)陽(yáng)、秩邊、環(huán)跳等;腹部穴位為:中極、關(guān)元、氣海、水道，雙側(cè)水道加用電針，體針辨證使用陰陵泉、三陰交、委中、委陽(yáng)、涌泉、太溪、照海等，采用補(bǔ)法，每天治療1 次，每周治療5 次。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)半年的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，患者下肢力量逐漸增加，基本恢復(fù)正常肌力，可獨(dú)自上下樓梯，膀胱殘余尿量明顯較少，由入院時(shí)的650 ml 減少到50 ml，漏尿明顯減少，每周使用的尿褲數(shù)量明顯減少(見(jiàn)表1)。大便時(shí)肛周有知覺(jué)，可做提肛運(yùn)動(dòng)。

表1 患者治療后膀胱功能的改善情況分析

4 病例內(nèi)容小結(jié)

(1)該患者為外傷導(dǎo)致的圓錐馬尾損傷，根據(jù)熊祥虎等提出的脊髓、圓錐與馬尾損傷分類屬完全性圓錐損傷合并部分馬尾損傷［1］。(2)該患者為圓錐馬尾損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)檢查屬神經(jīng)源性下尿路功能障礙，逼尿肌無(wú)反射。(3)入院時(shí)的主要問(wèn)題:殘余尿量較多、壓力性尿失禁、大便功能障礙，右下肢肌力稍差。其中最痛苦的問(wèn)題為二便功能障礙，在外院治療7 個(gè)月后效果不明顯。該患者的疑難之處在于低位的脊髓損傷合并二便功能障礙，殘余尿量較多(達(dá)650 ml)、漏尿較多，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。(4)經(jīng)過(guò)綜合康復(fù)治療，患者殘余尿量及漏尿現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。大便時(shí)肛周有知覺(jué)，可做提肛運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過(guò)肢體功能訓(xùn)練，肢體功能明顯改善，可自行上下樓梯。二便功能及肢體功能的改善使患者的生存質(zhì)量明顯得到提高。

5 討論

脊髓圓錐部有膀胱中樞，脊髓圓錐損傷時(shí)出現(xiàn)膀胱過(guò)度膨脹、麻痹性尿失禁，脊髓圓錐損傷時(shí)尿流動(dòng)力學(xué)檢查多呈現(xiàn)逼尿肌無(wú)反射和壓力性尿失禁。馬尾神經(jīng)距離脊髓圓錐較近，常同時(shí)受損，稱圓錐馬尾損傷。圓錐馬尾損傷所致神經(jīng)源性膀胱，因破壞了膀胱中樞，故恢復(fù)較為困難，治療難度很大，尤其是脊髓圓錐完全性損傷，在臨床上曾被認(rèn)為是不能恢復(fù)的。圓錐馬尾損傷是脊髓損傷的一種類型，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療方法多種多樣，綜合治療效果較好。針對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療，任何一種治療方法都應(yīng)以“低壓儲(chǔ)尿—控尿—低壓排尿”為治療原則，達(dá)到保護(hù)腎臟、降低感染率，降低早期和晚期并發(fā)癥的目的［2］。

患者存在膀胱殘余尿較多、壓力性尿失禁，在中醫(yī)屬于“癃閉”和“遺溺”范疇，病機(jī)上與膀胱氣化不利有關(guān)。注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子穴位注射，選擇的穴位為秩邊、八髎，為膀胱經(jīng)的穴位，穴位的刺激可以起到調(diào)節(jié)膀胱功能，改善膀胱氣化不利的功能，從而改善神經(jīng)源性膀胱癥狀。注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子作用于骶神經(jīng)附近，可以起到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。靜脈應(yīng)用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯也起到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，促進(jìn)神經(jīng)源性膀胱的恢復(fù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，八髎穴是骶神經(jīng)通過(guò)之處，針刺八髎穴可刺激骶神經(jīng)根，被動(dòng)引起逼尿肌、膀胱內(nèi)括約肌節(jié)律性地收縮運(yùn)動(dòng)，增加二者之間的協(xié)調(diào)功能，有利于排尿反射的形成。基礎(chǔ)研究證實(shí)，針灸能改善脊髓損傷區(qū)的微循環(huán)，降低血管加壓素含量及水通道蛋白，促進(jìn)軸突再生，抑制細(xì)胞凋亡，以改善膀胱功能［3］。

中極、關(guān)元穴位于下腹部正中線上，膀胱的正上方。Cheng 等［4］報(bào)道電針刺激中極、關(guān)元穴可能通過(guò)自主神經(jīng)刺激傳入神經(jīng)，從而調(diào)節(jié)膀胱的活動(dòng)來(lái)促進(jìn)其功能的恢復(fù)。Sun 等［5］報(bào)道電針刺激中極、關(guān)元穴可能改變膀胱內(nèi)的電生理活動(dòng)和神經(jīng)遞質(zhì)。

從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論來(lái)說(shuō)，督脈電針作用于督脈，能起到振奮陽(yáng)氣、促進(jìn)腎和膀胱的氣化功能。八髎穴、會(huì)陽(yáng)、秩邊均為膀胱經(jīng)的穴位，促進(jìn)膀胱氣化功能的恢復(fù)。關(guān)元、氣海、中極位于任脈，關(guān)元、氣海有補(bǔ)氣功能，中極為膀胱經(jīng)的募穴，任督二脈交替取穴可起到調(diào)節(jié)任督二脈功能，促進(jìn)二便功能的恢復(fù)。水道雖位于足陽(yáng)明胃經(jīng)，但因具有主治小便不利的功能，因此共同取穴。根據(jù)辨證選取體針，共同起到清利濕熱、通利啟閉的效果，從而改善圓錐馬尾損傷所致神經(jīng)源性膀胱的癥狀。

［1］熊祥虎，張健，梁延明.脊髓、圓錐與馬尾損傷分類——附106例胸腰段脊柱與脊髓損傷分析［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，1991，(1):7-11.

［2］林瑞珠，許建峰.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，22(6):225-226.

［3］趙偉.電針對(duì)脊髓損傷后硫酸軟骨素蛋白多糖表達(dá)的影響［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，49(3):73-75.

［4］Cheng PT，Wong MK，Chang PL.A therapeutic trial of acupuncture in neurogenic bladder of spinal cord injured patients -a preliminary report［J］.Spinal Cord，1998，36:476-480.

［5］Sun L，Li JJ，Wang ZM.Urodynamic effects of electroacupuncture on neurogenic bladder in patients with spinal cord injury［J］.Chin J Rehabil Theory Practice，2005，11(11):903-904.