徐廷偉

(襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 襄陽 441000)

腦室內(nèi)出血是指由非外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂、血液進入腦室系統(tǒng)引起的綜合征，占自發(fā)性腦出血的20%～60%[1]。本病自然病程預(yù)后差，幸存者致殘率高，既往內(nèi)科保守治療病死率高達31.6%～76.6%，多表現(xiàn)為較嚴重的神經(jīng)功能缺損及智力障礙[2]。腦室內(nèi)注射尿激酶可明顯加快血凝塊的溶解清除，改善患者預(yù)后，目前常用的有尿激酶和重組型纖溶酶原激活劑。本研究采用雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合尿激酶溶液沖洗治療腦室內(nèi)出血60例，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2006年2月至2013年8月于襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科治療的腦室內(nèi)出血患者120例。納入標(biāo)準: ①頭顱CT提示腦室出血或腦實質(zhì)內(nèi)出血破入腦室；②Graeb評分≥5分；③年齡≤70歲；④無重要臟器的嚴重器質(zhì)性病變；⑤無其他出血性疾病；⑥無腦動脈瘤或腦血管畸形。排除標(biāo)準:①Graeb評分<5分，暫給予內(nèi)科保守治療；②有其他臟器嚴重器質(zhì)性病變的患者，腦室外引流術(shù)可能加快患者死亡；③年齡>70歲；④有其他出血性疾病患者。上述患者依據(jù)治療方法不同分為對照組和治療組各60例，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、病程、Graeb評分、格拉斯哥昏迷評分、日常生活活動(activity++of daily living，ADL)分級標(biāo)準、既往腦卒中病史、既往慢性病史等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。本試驗經(jīng)過我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2治療方法 全部患者入院后均常規(guī)給予甘露醇、呋塞米脫水降低顱內(nèi)壓力，硝酸甘油持續(xù)輸液泵泵入控制血壓，并保持呼吸道通暢，必要時上呼吸機。對照組：僅行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，局麻或全麻下，采用側(cè)腦室額角穿刺，穿刺點為前額發(fā)跡上2.5 cm，矢狀線旁開2.5 cm，穿刺方向?qū)孰p側(cè)外耳道連線中點，穿刺進針5～6 cm，入腦室后置入內(nèi)徑4 mm硅膠管，外接無菌引流瓶，水平位引流腦脊液，待外界壓力與腦室壓力平衡，無腦脊液從雙側(cè)腦室引流管流出后，從一側(cè)硅膠管注入生理鹽水，并從對側(cè)引流管流出，直至引流出的腦脊液澄清透明。腦脊液引流3～5 d后，夾閉雙側(cè)引流管觀察1 d，若患者病情穩(wěn)定無特殊變化可拔管。如引流出的腦脊液已澄清，但顱內(nèi)壓仍較高或腦脊液引流量仍較多，可行腦室腹腔腦脊液分流術(shù)。治療組：前期穿刺及生理鹽水沖洗同對照組，待引流出的腦脊液澄清后，將尿激酶20萬U溶于生理鹽水20～30 mL，從一側(cè)引流管注入，待觀察到對側(cè)引流管有液體流出后，夾閉雙側(cè)引流管1 h后再開放，引流管重新開放后若引流不通暢，可適當(dāng)給予負壓抽吸。注意將尿激酶溶液注入硅膠管過程中，如遇到較大阻力，應(yīng)改從對側(cè)注入。術(shù)后第1日，再次給予尿激酶5萬U溶于生理鹽水20～30 mL從一側(cè)引流管注入，夾閉雙側(cè)引流管2 h后再放開，放開3 h后，再從對側(cè)注入相同劑量尿激酶溶液1次。之后處理同對照組。全部患者恢復(fù)過程中均行高壓氧治療，術(shù)后均常規(guī)給予抗炎治療。

1.3療效評定標(biāo)準 采用ADL分級標(biāo)準評價術(shù)后功能恢復(fù)，ADL分級標(biāo)準[3]：ADL1能完全進行日常生活活動；ADL2能部分進行日常生活活動；ADL3為生活需人幫助但可扶杖行走；ADL4為臥床不起，但意識清醒；ADL5為植物人狀。ADL1～ADL3為治療有效。術(shù)后3、7、14、21 d復(fù)查頭顱CT，根據(jù)軸位CT掃描結(jié)果判斷腦室內(nèi)出血消散時間。

表1 兩組腦室內(nèi)出血患者一般資料的比較

a為t值，余為χ2值; ADL:日常生活活動

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療組病死率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.093，P=0.043)；治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.125，P=0.013)(表2)。

表2 兩組腦室內(nèi)出血患者臨床療效的比較 [例(%)]

ADL:日常生活活動

2.2兩組患者腦室內(nèi)出血消散情況的比較 治療組患者中腦室內(nèi)出血消散時間≤7 d的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.997，P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者腦室內(nèi)出血消散情況比較 [例(%)]

死亡病例未統(tǒng)計在內(nèi)

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 治療組遲發(fā)型腦水腫發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組腦室內(nèi)出血患者術(shù)后 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 [例(%)]

3 討 論

腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性腦室內(nèi)出血為脈絡(luò)叢血管或室管膜下血管出血引起，繼發(fā)性則為腦實質(zhì)出血，血腫破入腦室所致。血液成分引起的腦膜刺激征，腦室內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)阻塞從而引發(fā)顱內(nèi)高壓癥狀，以及腦實質(zhì)出血導(dǎo)致的腦組織壞死、受壓引起的神經(jīng)功能障礙為腦室內(nèi)出血的主要臨床表現(xiàn)。其中，腦脊液循環(huán)阻塞引發(fā)的顱內(nèi)高壓及下丘腦受損導(dǎo)致的多器官功能衰竭是患者死亡的主要原因[4-6]。腦室內(nèi)出血內(nèi)科保守治療病死率高達80%～100%[5]。目前多數(shù)報道認為[7-10]，腦室內(nèi)出血病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早行側(cè)腦室外引流術(shù)，可顯著提高患者生存率。而大量的臨床研究認為[11,12]，雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)較單側(cè)外引流術(shù)更加優(yōu)越，能更加有效地引流血性腦脊液，方便對腦室進行沖洗，進一步提高生存率。目前認為腦室內(nèi)血凝塊的占位效應(yīng)是導(dǎo)致腦室內(nèi)出血急性期腦積水及腦室擴張的主要原因。腦室內(nèi)血凝塊雖可自行溶解，但一般需要3周時間[13]。這3周內(nèi)如血凝塊阻塞室間孔、中腦導(dǎo)水管導(dǎo)致腦脊液的循環(huán)不暢，可加重顱內(nèi)高壓，并引起顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥，威脅患者生命。尿激酶為有效的纖溶酶原激活物，目前廣泛用于心肌梗死、腦梗死等血栓閉塞性疾病的溶栓治療，療效顯著。目前國外的文獻也提示，尿激酶能有效加速腦室內(nèi)血栓的溶解速度，提高患者生存率[14]。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)聯(lián)合尿激酶患者病死率顯著低于對照組，且雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)聯(lián)合尿激酶可以有效提高患者存活率，縮短腦室內(nèi)出血消散時間，然而治療組與對照組患者在顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥方面并無顯著差異，其原因還需進一步相關(guān)研究。

綜上所述，采用雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合尿激酶沖洗對腦室內(nèi)出血進行治療，發(fā)現(xiàn)與單獨使用雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)比較，能有效降低病死率及遲發(fā)腦積水發(fā)生率，并提高治療的總有效率，應(yīng)在臨床推廣使用。

[1] 李浩,劉文科,傅敏,等.自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病因和影響預(yù)后因素的分析[J].中國腦血管病雜志,2011,8(4)：181-184.

[2] 王利鋒,王學(xué)忠,張?zhí)N增,等.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室出血的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(19)：64-66.

[3] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)出版社，2001:686-693.

[4] Todo T,Usui M,Takakura K.Treatment of severe intraven-tricular hemorhage by intraventricular infusion of urokinase[J].J Neurosurg,2011,74(1):81-86.

[5] Liliang PC,liang CL,Lu CH,etal.Hypertensive caudate hemorrhage prognostic predictor,outcome,and role of external ventricular drainage[J].Stroke,2009,32 (5):1195-1200.

頁

[6] Passero S,Ulivelli M,Reale F.Primary intraventricular hemorrhage in adults[J].Acta Neurol Scand,2012,105(2):115-119.

[7] 袁五一.超早期微創(chuàng)治療腦室內(nèi)出血[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,30(6):517-518.

[8] Stein M,Luecke M,Preuss M,etal.Spontaneous intracerebral hemorrhage with ventricular extension and the grading of obstructive hydrocephalus:the prediction of outcome of a special life-threateningentity[J].Neurosurgery,2010,67(5): 1243-1251.

[9] Stemer A,Ouyang B,Lee VH,etal.Prevalence and risk factors for multiple simultaneous intracerebral hemorrhages[J].Cerebrovasc Dis,2010,30(3):302-307.

[10] Hamada H,Hayashi N,Kurimoto M,etal.Neuroendoscopic removal of intraventricular hemorrhage combined with hydrocephalus.Minim nvasive[J].Neurosurg,2008,51(6):345-349.

[11] 王光明,袁先厚,楚勝華,等.不同方法腦室外引流治療重度腦室出血的對比研究[J].中華中醫(yī)學(xué)雜志,2006,30(3):169.

[12] Mohrg G,Ferguson G,Khan M,etal.Intraventricular Hemor-rhage from ruptured aneurysm[J].Neurisurg,2006,32(6):327.

[13] Fountas KN,Kapsalaki EZ,Parish DC,etal.Intraventricular administration of rt-PA in patients with intraventricular hemorrhage[J].South Med J,2005,98(8): 767-773.

[14] 李曉衛(wèi)，焦保華.腦室出血治療的實用性探討[J].中國急救雜志,2006,4(4):300.