程志雷 董家鴻

解放軍總醫(yī)院肝膽外科醫(yī)院，北京 100039

醫(yī)源性膽管損傷的外科處理策略

程志雷 董家鴻

解放軍總醫(yī)院肝膽外科醫(yī)院，北京 100039

醫(yī)源性膽管損傷以膽囊切除術(shù)后導致的膽管狹窄報道最多，也最具特征性。根據(jù)發(fā)現(xiàn)膽管損傷的時機不同，采取不同的處理策略。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，在沒有處理膽管損傷的經(jīng)驗的醫(yī)療單位，應當行外引流術(shù)，然后盡早轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗的中心治療。在有經(jīng)驗的外科中心可以對損傷進行單純修補和膽道重建手術(shù)。在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，首先應著眼于處理最能威脅患者生命的主要情況，即充分引流膽道及腹腔積液，控制感染。同時，還要注意對患者進行營養(yǎng)支持，糾正可能存在的水電解質(zhì)紊亂、貧血等情況，為以后的確定性修復做準備。在術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，這時主要表現(xiàn)為因膽管狹窄導致的臨床癥狀，主要采用膽腸Roux-Y吻合術(shù)重建膽道，結(jié)合不同的病理改變、影像學表現(xiàn)，在嚴格把握適應癥的情況下，可以聯(lián)合肝切除術(shù)、膽管對端吻合，甚至肝移植術(shù)。

醫(yī)源性膽管損傷；良性膽管狹窄；手術(shù)治療

醫(yī)源性膽管損傷在文獻報道中以膽囊切除術(shù)后導致的損傷性膽管狹窄報道最多，也最具特征性。據(jù)報道，開腹膽囊切除術(shù)后的膽管損傷發(fā)生率大約在 0.2%～0.3%[1](Huibregtse K 1986; Strasberg,Hertl et al.1995)，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的引入和普及，膽管損傷的發(fā)生率達到0.4%～1.3%[1-2]，而且其總體發(fā)生率并不隨腹腔鏡膽囊切除術(shù)學習曲線的經(jīng)過和經(jīng)驗的積累而持續(xù)下降[3]，因此，在臨床上外科醫(yī)生是有相當?shù)臋C會能夠見到這種患者，如果處理不當，后果嚴重。如何正確處理膽管損傷對于膽道外科醫(yī)生和患者來說都是至關(guān)重要的，該綜述通過回顧分析近年權(quán)威肝膽外科中心的相關(guān)論著，依據(jù)識別膽管損傷的不同時機，采取不同的外科處理策略。

1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷

文獻報道20%的膽管損傷能夠在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，往往是因為見到創(chuàng)面或腹腔有外漏的膽汁，或術(shù)中膽道造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常征象，或是術(shù)后解剖膽囊標本發(fā)現(xiàn)“雙管結(jié)構(gòu)”。一旦發(fā)現(xiàn)上述情況，應當仔細分辨膽管損傷的位置，術(shù)中膽道造影是有用的工具[4]。如果證實漏膽膽管為終末支或僅引流單個肝段，且直徑＜3 mm時，可予以結(jié)扎；漏膽膽管＞4 mm，且引流多個肝段時，則需要重建膽道[5]，但要結(jié)合醫(yī)生自身處理膽道外科問題的能力。有文獻報道顯示膽管損傷如由非專科醫(yī)師或原手術(shù)醫(yī)師實施初次修復的成功率只有17%～27%，而?？浦行膶嵤┏醮涡迯偷某晒β士蛇_80%～90%[6-7]。因此，在沒有處理膽管損傷的經(jīng)驗的醫(yī)療單位，應當行外引流術(shù)，如漏膽膽管的外引流、肝下腹腔引流，然后盡早轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗的中心治療。對于有經(jīng)驗的肝膽外科中心來說，可行進一步的修復治療。對于膽管側(cè)壁相對較小的裂傷，可以直接用5-0或6-0的無損傷針線直接縫合。損傷范圍小于膽管周徑的1/3而且不超過匯合部下2 cm的膽管損傷，可采用膽管對端吻合術(shù)[8]。對于長段或伴有組織缺損的側(cè)壁損傷，需要行膽管空腸Roux-y吻合術(shù)。在術(shù)中修復時還需要考慮損傷的性質(zhì)，如為電熱損傷，不論部分橫斷還是完全橫斷均應由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生行膽管空腸Roux-y吻合術(shù)，經(jīng)驗不足者行外引流并轉(zhuǎn)診至專科中心[6]，如為非電熱損傷的部分橫斷，行一期縫合不放置 T管，完全橫斷者，行對端吻合時留置T管。對于是否需要常規(guī)留置T管引流，各外科中心仍有爭議，但我們認為滿意的膽管修復重建不必常規(guī)放置膽管引流管。

2 術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷

術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷通常是指術(shù)后1～2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，患者主要表現(xiàn)為膽漏和膽管梗阻同時或獨立存在引發(fā)的腹脹、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹腔積液、梗阻性黃疸等。需要注意的是，有少數(shù)患者僅表現(xiàn)為非特異性的乏力、食欲不振等，化驗檢查也只有堿性磷酸酶的升高，明顯的膽紅素水平升高(＞3 mg/dL)并不常見。超聲、腹部CT結(jié)合診斷性的腹腔穿刺，有助于此類膽管損傷的診斷。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷導致的持續(xù)膽漏以及隨后出現(xiàn)的感染在發(fā)現(xiàn)時可能已經(jīng)對人體造成影響，而且醫(yī)生已經(jīng)沒有機會在損傷后的第一時間處理膽管。因此，此時的膽管損傷的處理首先應著眼于處理最能威脅患者生命的主要情況，即充分引流膽道及腹腔積液，控制感染。同時，還要注意對患者進行營養(yǎng)支持，糾正可能存在的水電解質(zhì)紊亂、貧血等情況，為以后的確定性修復做準備。

對于膽囊管漏、膽囊床迷走膽管漏、大多數(shù)?？浦行慕ㄗh經(jīng)內(nèi)鏡或介入治療，文獻顯示70%～80%的患者能獲得治愈的機會[9]。局限性的腹腔液體積聚，首選超聲引導下的腹腔穿刺置管引流術(shù)，但對于彌漫性的膽汁性腹膜炎，為保證充分引流和清潔腹腔，應行剖腹探查手術(shù)，這時應堅持損傷控制的原則，給予簡單有效的方法控制局部損傷及繼發(fā)的病理損害即可，而不要以確定性修復為目的。

當患者在急診處理穩(wěn)定后就面臨何時進行確定性治療的問題，而確定性治療的手術(shù)時機仍有爭議。傳統(tǒng)觀念認為至少應在損傷后3個月再實施確切性修復[10]，有專家提出應盡早實施確定

性修復，Johns Hopkins醫(yī)院的142例患者在控制膽漏后2周實施確定性修復，隨訪57.5月，90.8%的患者獲得滿意的療效[11]。Carlos等在其著作中則認為當患者術(shù)前情況允許、膽道影像完備、手術(shù)技巧和經(jīng)驗足以保證完成手術(shù)時，膽道重建的時機并不重要[12]。

3 術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷

這種膽管損傷往往是由于術(shù)中廣泛游離膽管周圍組織，損傷膽管供應動脈導致膽管缺血形成，也包括未及時發(fā)現(xiàn)和處理的膽管部分性損傷以及早期發(fā)現(xiàn)但處理不當?shù)哪懝軗p傷，在損傷后數(shù)月乃至數(shù)年出現(xiàn)繼發(fā)性損傷性膽管狹窄。這時患者主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的膽管炎、梗阻性黃疸等。其處理與早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的確定性修復相似，在此一并討論。

在確定性修復前，詳盡而周密的術(shù)前評估至關(guān)重要。首先要明確膽管狹窄的位置和膽管受累的范圍，判斷健康膽管的位置。如果患者身上帶有膽道或腹腔的引流管，那么經(jīng)引流管的逆行造影是了解膽管樹最直接的方法，但需要注意造影顯示的膽管樹是否是引流全肝的膽管系統(tǒng)，需要結(jié)合MRCP提供的信息，了解有無肝內(nèi)膽管狹窄、多發(fā)狹窄、甚至肝內(nèi)膽管結(jié)石等，尤其是在繼發(fā)反復膽管感染的情況下。增強MRI或CT檢查也是必要的，可以提供膽管以外的其他重要信息，如有無合并動脈的損傷，門靜脈高壓或海綿樣變性，肝臟實質(zhì)的纖維化、萎縮-增生，肝臟和腹腔的膿腫、積液等。

3.1 膽腸Roux-Y吻合術(shù)

膽腸吻合術(shù)是目前應用最為廣泛的膽管損傷后膽道重建的手術(shù)方式。一些大的肝膽外科中心的數(shù)據(jù)顯示80%～90%的實施膽腸Roux-Y吻合術(shù)的患者能夠獲得滿意的遠期療效[13]。膽腸吻合術(shù)的技術(shù)核心在于顯露健康的近端膽管組織，難點在于如何準確定位近端膽管并予以切開和整形。對于低位的膽管損傷（BismuthⅠ，Ⅱ），可以通過觸診肝固有動脈，在肝固有動脈右側(cè)解剖肝十二指腸韌帶定位擴張的肝總管或膽總管。相對高位的左肝管定位途徑是降低肝門板并沿Ⅳ段肝臟基底向左側(cè)切開肝包膜來顯露左肝管的肝外部分。右肝管因其肝外部分短，沒有天然的解剖標志輔助定位，尋找較為困難。經(jīng)典的途徑是先按上述方法找到左肝管，依據(jù)左右肝管在一個冠狀平面的解剖要點，定位右肝管所在的冠狀面，找到膽囊板，膽囊板的基底與右肝蒂的glisson鞘的前壁關(guān)系緊密，切開膽囊板基底即打開了右肝蒂，進而定位右肝管。整形膽管前，應當確認引流肝臟的主要肝管（左肝管、右前、右后支膽管）全部找到；膽管開口是完整健康的膽管粘膜；如果膽管直徑＜4 mm，可用組織剪剪開膽管前壁以擴大膽管開口[14]。如果沒有足夠的膽管長度剪開，將相鄰膽管拉攏，沒有張力的，則將相鄰膽管壁用6-0可吸收線間斷縫合，將相鄰的兩根膽管整形成一個共同開口。如果拉攏有張力，則分別行膽管空腸端側(cè)吻合術(shù)。

膽囊切除術(shù)后的動脈損傷主要是肝右動脈損傷，增強CT或血管造影可以明確。合并動脈損傷的膽管損傷如何處理，目前治療仍有爭議。目前多數(shù)專家主張無需重建損傷的動脈，因為是否合并動脈損傷在術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率還是術(shù)后再狹窄的復發(fā)率上均無差異，尤其在膽道修復是由有經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)師實施的時候[15-16]。在轉(zhuǎn)診時約10%～20%的損傷性膽管狹窄的患者合并門脈高壓癥。在治療上應當依據(jù)肝功能情況和門脈高壓癥不同的臨床表現(xiàn)采取不同的策略。如果是門脈高壓癥合并上消化道出血，那么止血是關(guān)鍵；如果肝功能失代償，肝移植前的等待期，TIPS是優(yōu)先選擇的方式；如果為門脈高壓癥合并嚴重黃疸者（肝功能C級），則優(yōu)先采用非手術(shù)方式，如內(nèi)鏡下支架植入或球囊擴張術(shù)等。

3.2 肝切除術(shù)

肝切除術(shù)對于膽管損傷的治療有兩個方面的作用：一是可以作為增加顯露膽管和提供膽腸吻合空間的手段。這種肝切除往往是不規(guī)則的肝切除。Mercado等提出楔形切除1 cm×1 cm大小圓韌帶和膽囊床之間的IV段和V段肝組織來達到上述目的[17]。另一種是以治療為目的的肝切除。通常是規(guī)則性肝切除。在膽管損傷同時存在同側(cè)肝動脈和門靜脈分支損傷；嚴重的肝管損傷難以通過傳統(tǒng)技術(shù)修復；同時合并肝萎縮或肝膿腫不能通過膽腸吻合術(shù)有效引流的；延遲確診的右后或右前段肝管損傷繼發(fā)膽漏或敗血癥是肝切除的手術(shù)指征[18]。

3.3 膽管對端吻合術(shù)

是一種備受爭議的術(shù)式。Rossi等認為膽管對端吻合術(shù)后約40%～50%的病例在長期隨訪中出現(xiàn)狹窄復發(fā)[19]，應嚴格掌握手術(shù)的適應癥。

3.4 肝移植術(shù)

膽管損傷導致的急性肝功能衰竭或因處理不當造成終末期肝病均可能最終需要肝移植治療。雖然急診肝移植術(shù)在膽管損傷導致的急性肝衰竭的患者中更為常見，但是療效很差[20-21]。而且在某些情況下，如感染性的急性肝衰竭患者中顯然不宜采用肝移植術(shù)，而應當采用常規(guī)的外科處理術(shù)式。擇期肝移植術(shù)更適用于繼發(fā)性膽汁性肝硬化導致的終末期肝病。

總之，處理損傷性膽管狹窄需要根據(jù)不同時期采取完備、詳細的處理策略，不僅包括精準的術(shù)前評估，選擇合理的手術(shù)方案，還要有?？漆t(yī)師精細的術(shù)中操作，保證手術(shù)方案的順利實行，只有這樣，才能成功地處理膽管損傷。

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程志雷（1978-），男，北京人，博士，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科臨床工作。