韓鸚贏

天津市第一中心醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300190

高通量透析的研究現(xiàn)狀及進展

韓鸚贏

天津市第一中心醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300190

在國內(nèi)及國際關于腎衰竭等疾病的治療中，高通量透析作為先進性技術具有一定的優(yōu)勢。為了更好的推進高通量透析的發(fā)展及為其他醫(yī)學工作者提供系統(tǒng)的相關研究借鑒，該文將對高通量透析技術到目前為止的發(fā)展概況，其他科研工作者針對其治療相關疾病進行的研究以及前景發(fā)展進行綜合性整理。

高通量透析；血液透析并發(fā)癥；中大分子清除

血液透析從出現(xiàn)至今為止已經(jīng)發(fā)展了90多年，在我國的應用則是從20世紀80年代開始[1]，經(jīng)過多年的不斷研究及發(fā)展，血液透析技術已經(jīng)在全國各地普及。目前，許多治療中心的血液透析已經(jīng)開始采用治療效果更好的高通量的血液透析。所謂高通量透析即通過高通量透析器對血液進行透析。高通量透析器是依據(jù)透析膜的通透性大小，也就是透析器超濾系數(shù)來定義的[2]。高通量指的是人工透析膜比普通透析膜有更好的水及溶質(zhì)通透性，較大的膜孔能夠允許較大的分子包括毒性物質(zhì)通過，進入透析液中[3]。這使得高通量透析對大分子物質(zhì)有較高的清除率[4-5]。與常規(guī)血液透析相比，高通量透析在減輕患者并發(fā)癥，如甲狀腺功能亢進、皮膚瘙癢、高磷血癥、腎性骨病、腎性貧血、心血管疾病等方面有著較強的優(yōu)勢。近年來關于高通量透析治療的研究很多，該文將對其進行綜述。

1 應用高通量透析的臨床疾病

1.1 血液透析治療腎病癥狀

腎衰竭及尿毒癥等腎病患者由于大部分或完全喪失了自身腎能力，無法清除血液內(nèi)毒性物質(zhì)，炎癥物質(zhì)等，要采取體外血液透析的技術協(xié)助清理血液，進行血液透析。

1.2 維持性血液透析患者的顯著臨床癥狀

血液透析不能完全代替腎的排毒能力，進行血液透析的患者有一些臨床癥狀：皮膚瘙癢、高磷血癥、腎性貧血、腎性骨病、心血管疾病等。

2 通量透析技術原理[6-7]

2.1 彌散清除溶質(zhì)

即依靠透析液兩側物質(zhì)濃度差進行被動擴散。彌散清除溶質(zhì)有限[8]。

2.2 對流清除溶質(zhì)

與膜孔徑、溶質(zhì)分子量、水清楚量有關，增加水的超濾量，可以提高清除率。這是主要清除方式。

2.3 吸附清除溶質(zhì)

這是清除大分子物質(zhì)的主要方式，透析膜吸附大分子物質(zhì)，如白細胞介素，多肽等。

3 高通量透析改善血液透析并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀及進展

3.1 皮膚瘙癢

現(xiàn)代血液凈化技術不斷改善，患者的生存時間不斷延長，生活舒適度也在不斷提升，然而現(xiàn)在仍然存在醫(yī)學技術解決不了的并發(fā)癥，其中皮膚瘙癢非常常見，在維持性血液透析患者當中發(fā)病率可以達到10%～60%。

皮膚瘙癢的發(fā)病機制不完全清楚，高秀、薄天慧、趙偉在2013年采取前瞻性、自身對照研究對維持性血液透析患者的皮膚瘙癢及部分生化指標進行了探究。研究表明可能與甲狀旁腺功能亢進，組胺異常分泌水平上升，體內(nèi)中分子物質(zhì)積累導致周圍神經(jīng)病變，鈣磷代謝失衡及貧血等因素有關[9]。中、大分子物質(zhì)已經(jīng)被證明是引起尿毒癥并發(fā)癥的重要參與因素。高通量透析增大了透析膜孔，提高了透析膜的透水性，增加了對中分子及大分子物質(zhì)的清除能力?；颊呓?jīng)過高通量透析治療，體內(nèi)的中、小分子物質(zhì)堆積明顯減少，皮膚瘙癢程度減輕，表明高通量血液透析能夠更好的清理去除血液中的中、大分子物質(zhì)，減輕堆積影響，對于緩解患者的頑固性皮膚瘙癢有積極作用，較顯著的提高了患者的生存質(zhì)量。

3.2 高磷血癥

磷酸鹽是一種小分子物質(zhì)，分子量＜500Da。人體內(nèi)的磷大部分在骨骼和細胞里，大約只有1/100存在于細胞外。

透析患者存在不同程度的血磷紊亂，高磷血癥是甲狀腺功能亢進、腎性骨病、血管鈣化的重要誘發(fā)因素。調(diào)查表明，鈣磷水平上升，能夠?qū)е滦难茆}化，提高心血管疾病的發(fā)病率。2014年，邵玲就等人在探討高通量透析臨床效果的研究中得出結論，高磷血癥可獨立誘發(fā)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，是重要的風險因素[10]。透析患者的血磷水平有一種反跳現(xiàn)象，即透析時血液中磷的含量降低，透析結束后，磷從骨骼和細胞內(nèi)向外轉移，這稱為磷的再分布，使血磷水平再上升。但是研究表明，盡管存在血磷的反跳現(xiàn)象，長期高通量透析仍可以降低血磷水平，明顯降低機體的磷負荷。高通量透析清除血磷的作用機制尚不清楚，推測可能是高通量透析膜是一種人工合成膜，具有較薄的厚度和較大的孔徑，且孔較多，在一定程度上，減少了對流和彌散的阻力，提高了對磷的清除率，有效提高了磷的清除量。

3.3 成纖維細胞生長因子-23相關疾病

成纖維細胞生長因子-23是一種具有調(diào)磷作用的內(nèi)分泌因子[11]，它由骨細胞和骨成纖維細胞分泌。國內(nèi)有關于此課題的最新研究動態(tài)，劉紅等人在高通量血液透析對維持性血液透析患者成纖維細胞生長因子-23的影響研究中發(fā)現(xiàn)，成纖維細胞生長因子-23能調(diào)節(jié)磷的重吸收和1，25二羥維生素的代謝。在慢性腎臟病早期，腎小球濾過率降低，血磷升高，引起成纖維細胞生長因子-23的水平升高。在尿毒癥維持性血液透析患者體內(nèi)，成

纖維細胞因子-23的含量遠遠高于正常水平。在慢性腎臟病晚期，成纖維細胞因子-23升高意味著心血管疾病的發(fā)病率升高，兩者之間呈明顯的正相關，目前研究表示，成纖維細胞因子-23升高嚴重影響慢性腎臟病終末期患者的心血管疾病的發(fā)病率和死亡風險。

成纖維細胞生長因子-23的分子量較大，在常規(guī)血液透析中不能被清除，應用高通量血液透析，因為其較大的透析膜孔及較高的生物相容性，成纖維細胞因子-23可以透過孔隙被清除。高通量透析可以降低血液中成纖維細胞因子-23的水平，在降低維持性血液透析患者心血管疾病發(fā)病風險的同時可以減輕血管內(nèi)皮的損傷。這也是高通量透析治療腎衰竭的原理之一[12]。

3.4 心血管疾病

最近調(diào)查表明，尿毒癥患者大約有50%人群死于心血管疾病，比如：心力衰竭，心肌梗死，心源性猝死，惡性心律失常等。國外關于高通量透析的研究也有很多成果，Rodrl′guez Castellanos Francisco等人在研究終末期腎病患者的心血管疾病和血磷與高通量透析的關系時發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者出現(xiàn)的高磷血癥、甲狀腺功能亢進及鈣磷乘積上升可以引起血管鈣化，提高心血管疾病的發(fā)病風險[13]。劉紅等人[14]的研究表明這些心血管疾病大都會發(fā)生心臟結構及血管內(nèi)皮的病理性改變。

超聲心動圖是評價心臟結構與功能的主要指標[15]，從尿毒癥患者的超聲心動圖上可以看出左心室舒張末期增大，通過研究可以發(fā)現(xiàn)，患者的左心室心肌重量增加，即出現(xiàn)左心室增肥增厚現(xiàn)象。目前左心室肥厚普遍性存在于血液透析患者體內(nèi)，探究其原因，可能是高血壓、動脈硬化、血液透析造成的左心室容量負荷持續(xù)性處于超高狀態(tài)所致。左心室肥厚預示著患者的心臟收縮功能減弱，增加了患者的死亡危險性。血液中的中大分子物質(zhì)也有一些對心臟舒張功能起抑制作用，如白細胞介素-6會損傷心肌細胞。β2微球蛋白在心肌沉積，引起心肌淀粉樣變性[16]。脂質(zhì)代謝異常經(jīng)常伴隨終末期腎衰竭一起出現(xiàn)，這與心血管疾病的發(fā)生具有相關性[17]。

患者進行高通量透析可以改善心臟舒張功能，其清除中、大分子的能力可有效降低白細胞介素-6和β2微球蛋白的含量[18]，延緩心血管損傷。在國外最新研究動態(tài)中，Hyung Wook Kim等人的研究也表示高通量透析對β2微球蛋白的清除具有重要作用。Alper Azak等人研究表明高通量透析還可以降低脂質(zhì)含量，改善維持性血液透析患者的生存時限,降低心血管疾病患者的死亡率[19]。

3.5 炎癥

維持性血液透析患者的慢性微炎癥是導致患者死亡率升高和心血管疾病發(fā)病率上升的重要因素。炎癥狀態(tài)是由炎癥細胞因子引起[20]。在這個領域中，楊素娟關于高通量血液透析對血清CRP和β2-MG水平的影響的最新研究不僅表明β2微球蛋白是重要的致病因素，同時表明高通量透析可以提高對其的清除率。慢性炎癥狀態(tài)透析患者體內(nèi)有高含量的β2微球蛋白[21]，不僅會引起血管淀粉樣變性[22]，更會嚴重導致患者的死亡風險。hsCRP是炎癥的重要指征，可以通過對其含量的測定判斷患者體內(nèi)的炎癥水平。導致微炎癥的因素很多，例如，常規(guī)透析不充分導致中、大炎癥介質(zhì)分子堆積，氧自由基增多等[23]。

血液透析代替腎功能清除體內(nèi)的炎癥分子是減輕炎癥狀態(tài)的普遍手段。Akoglu等選取50例維持性血液透析患者觀察6周，結果表明，血液濾過能有效降低炎癥因子水平。高通量血液透析能更好的清除炎癥分子，改善維持性血液透析患者的慢性炎癥狀態(tài)，值得應用與推廣。

3.6 腎性骨病

腎性骨病是老年維持性血液透析患者中常見的并發(fā)癥[24]，其致病因素是大分子毒性物質(zhì)。高通量 透析可以有效清除中、大分子物質(zhì)，減輕腎性骨病的發(fā)病風險，改善患者的生活質(zhì)量。

3.7 腎性貧血

腎性貧血是尿毒癥患者和腎衰竭患者在血液疾病方面常見的一種病，主要是由促紅細胞生成素產(chǎn)生不足或紅細胞生成收到抑制導致的[25]。其主要致病因素是炎癥反應，炎癥反應可以導致促紅細胞生成素降低，最終導致貧血。血液中還有一些紅細胞生成抑制物，比如，淋巴細胞誘導因子等能抑制骨髓紅系的分化，破壞相關識別受體，使紅細胞前體對EPO的敏感性降低，最終導致紅細胞生成減少。

高通量透析可以清除炎癥因子，清除紅細胞生成抑制物[26]，使紅細胞能夠正常產(chǎn)生，改善腎性貧血，增強患者生理機能。

4 展望

現(xiàn)代社會中急慢性腎病、腎衰竭、尿毒癥患者大都必須依靠血液透析維持生命，而血液透析帶來的并發(fā)癥卻給患者帶來病痛，影響了患者的生活質(zhì)量。經(jīng)過幾十年的理論發(fā)展與臨床實踐應用，高通量透析技術越來越成熟，關于其研究也不斷推陳出新。它指明了改善維持性血液透析患者癥狀的發(fā)展方向，它能有有效清除中、大分子物質(zhì)，糾正血脂、血磷及血鈣代謝紊亂，減輕患者炎癥狀態(tài)，降低心血管疾病的患病風險，減輕皮膚瘙癢癥狀，在延長患者生存時間的基礎上，明顯改善患者的生活質(zhì)量。與常規(guī)血液透析相比，沒有特殊的設備要求，具有良好的效果及性價比，并不會給病人增加巨大的費用開支[27]，在臨床治療中值得推廣與發(fā)展。

[1]歐陽梓華,管保章,尹良紅.高通量透析與普通透析對患者生活質(zhì)量、睡眠及心理的影響[J].廣東醫(yī)學，2012,33（23）：3668-3669.

[2]黃艷,陳法東,陳建平，等.高通量透析器在血液透析患者中的應用及護理[J].中國實用護理雜志，2010,26（6）：17-18.

[3]史媛媛,吳淑華,陳雪.老年尿毒癥患者高通量透析臨床研究新進展[J].中國老年學雜志，2012（32）:1322-1324.

[4]Shang-Yi LIN,1 Jiun-Chi HUANG,2 Mei-Chiou SHEN etc.Piperacillininduced thrombocytopenia reversed by high-flux hemodialysis in an uremic patient[J].Hemodialysis International,2012（16）:50-53.

[5]Miho Murashima,MD,Jill Adamski,MD,Michael C.Milone,MD,PhD etc.Methotrexate Clearance by High-Flux Hemodialysis and Peritoneal Dialysis:A Case Report[J].American Journal of Kidney Diseases,2009（53）:871-874.

[6]肖勇,李平,劉穎.淺談高通量透析的優(yōu)勢及護理體會[J].中國實用護理雜志，2012,28（29）：30-31.

[7]李春紅,夏天,田潔，等.高通量透析對維持性血液透析患者晚期氧化蛋白產(chǎn)物的影響[J].中華老年醫(yī)學雜志，2013,32（12）：1308-1311.

[8]Wiwat Chancharoenthana,Khajohn Tiranathanagul,Nattachai Srisawat ect.Enhanced Vascular Endothelial Growth Factor and Inflammatory CytokineRemovalWith OnlineHemodiafiltration OverHigh-Flux Hemodialysis in Sepsis-Related Acute Kidney Injury Patients[J].Therapeutic Apheresis and Dialysis,2013,17(5):557-563.

[9]高秀,薄天慧,趙偉.探討高通量血液透析對維持性血液透析患者皮膚瘙癢及部分生化指標的影響[J].中國血液凈化，2013,12（5）：268-270.

[10]邵玲就,劉琦.高通量透析對維持性血液透析患者鈣磷代謝及血脂的影響[J].浙江醫(yī)學，2014,36（11）：958-959.

[11]劉紅,常明,劉書馨，等.高通量透析對成纖維細胞生長因子-23的影響及其臨床意義[J].中華腎臟病雜志，2014,30（1）：11-15.

[12]DOMINIK STEUBL,STEFAN HETTWER,PIUS DAHINDEN.Influence of high-flux hemodialysis and hemodiafiltration on serum C-terminal agrin fragment levels in end-stage renal disease patients[J].Translational Research,2014（164）:392-399.

[13]Rodrl′guez Castellanos Francisco.Meave Aloha.Paniagua Sierra Ramo′n.Effects of high-efficiency postdilution online hemodiafiltration and high-flux hemodialysis on serum phosphorus and cardiac structure and function in patients with end-stage renal disease[J].Int Urol Nephrol, 2013（45）:1373-1378.

[14]劉紅，常明，劉書馨，等.高通量透析對尿毒癥患者心血管系統(tǒng)的影響及可能的機制探討[J].大連醫(yī)科大學學報，2012,34(6):566-568.

[15]宋張紅,于為民.高通量血液透析對終末期腎病患者炎癥介質(zhì)及心臟功能的影響[J].中國醫(yī)藥，2013（8）:26-28.

[16]Giorgia BIANCHI,1 Vanja SALVADé,1 Barbara LUCCHIN.Assessment of subjective and hemodynamic tolerance of different highand low-flux dialysismembranesin patientsundergoing chronic intermittent hemodialysis:A randomized controlled trial[J].Hemodialysis International，2014（18）:825-834.

[17]蔡礪,劉惠蘭,吳華，等.高通量血液透析可以有效地清除B 2微球蛋白和改善維持性血液透析患者的慢性炎癥狀態(tài)[J].中國血液凈化，2010,9（1）：25-28

[18]Hyung Wook Kim1,Su-Hyun Kim,Young Ok Kim etc.Comparison of the Impact of High-Flux Dialysis on Mortality in Hemodialysis Patients with and without Residual Renal Function[J].PLOS ONE,2014,9(6):1-6.

[19]Alper Azak,1 Bülent Huddam,1 Kürs etc.Contribution of High Flux Membranes to the Therapy of Uremia-Associated Dyslipidemia[J]. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2012,16(6):595-599.

[20]吳欣，于黔，蔣文勇，等.高通量血液透析對老年維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況和微炎癥狀態(tài)的影響[J].中國老年學雜志，2013（33）: 2690-2691.

[21]楊素娟.高通量血液透析對血清CRP和β2-MG水平的影響[J].浙江臨床醫(yī)學，2014,16（2）：191-192.

[22]Saima ABID,Shamila DE SILVA,Paul WARWICKER etc.Infective spondylodiscitis in patients on high-flux hemodialysis and on-line hemodiafiltration[J].Hemodialysis International,2008（12）:463-470.

[23]李穎.高通量血液透析與血液透析濾過對終末期腎功能衰竭患者認知功能的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2012，14（7）：1120-1121.

[24]韓昕彤,馬鴻雁,周莉.高通量血液透析串聯(lián)血液灌流治療老年腎性骨病患者的療效[J].中華老年學雜志，2013,8（33）：3776-3777.

[25]郭炯輝,洪英,王儒柏.促紅細胞生成素治療老年腎性貧血的療效[J].中華老年學雜志，2012（32）:3329-3330.

[26]Goran Imamovic′,Rajko Hrvacˇevic′,Sonja Kapun etc.Survival of incident patients on high-volume online hemodiafiltration compared to low-volume online hemodiafiltration and high-flux hemodialysis[J].Int Urol Nephrol,2014（46）:1191-1200.

[27]畢學青，姜埃利，魏芳.高通量血液透析與常規(guī)血液透析療效比較[J].天津醫(yī)科大學學報，2009,15（1）：144-145.

R45

A

1674-0742（2014）12（a）－0189-03

[基金支持]天津市衛(wèi)生局科技基金：蛋白尿發(fā)生、預后多因素相關分析及對妊娠結局影響（2013KZ024）。

韓鸚贏（1976.12-），女，天津人，博士在讀，主治醫(yī)師，研究方向：腎內(nèi)科。