陳小鋒+戴小丫+黃曉芳+徐敏+林加鋒

[關(guān)鍵詞] 心大靜脈；室性心律失常；射頻消融；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R541.17

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009_816X

（2014）01_0084_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.01.35

特發(fā)性室性心律失常（VAs），包括特發(fā)性室性期前收縮（PVCs）和特發(fā)性室性心動(dòng)過速（I

VT），是最常見的心律失常，大多數(shù)為無結(jié)構(gòu)性心臟病[1]?經(jīng)導(dǎo)管

射頻消融（RFCA）是治療室性心律失常的有效方法，近年來，經(jīng)心內(nèi)膜途徑導(dǎo)管

射頻消融治療PVCs/IVT逐年增加[2～5]?然而，左心室心外膜VAs起源者經(jīng)左心室

心

內(nèi)膜消融無效而需經(jīng)心外膜消融才能成功?Daniels等[6]報(bào)道心外膜起源IVT的發(fā)

生率可達(dá)9%?因此，經(jīng)心外膜途徑可以提高射頻消融術(shù)的成功率?目前，經(jīng)心

外膜消融的途徑包括經(jīng)冠狀竇?劍突下心包穿刺及直接開胸切開心包等[6]?后兩

種途徑，手術(shù)創(chuàng)傷大?風(fēng)險(xiǎn)高，而經(jīng)冠狀竇途徑心外膜消融幾乎無創(chuàng)傷?風(fēng)險(xiǎn)相

對(duì)較小?我院近年經(jīng)冠狀竇途徑導(dǎo)管射頻消融治療成功的22例心大靜脈遠(yuǎn)端不

同部位室性心律失常，現(xiàn)將其護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下?

1 一般臨床資料

2006年7月至2013年3月，我院采用導(dǎo)管射頻消融治療室性心律失常686例，

所有患者經(jīng)心臟超聲?X線胸片?常規(guī)生化及甲狀腺功能，部分患者經(jīng)心臟核磁

共振成像及冠狀動(dòng)脈造影等檢查排除器質(zhì)性心臟病，其中22例，男14例，女8

例，年齡19～70（48.54±18.02）歲，經(jīng)冠狀竇在心大靜脈遠(yuǎn)端不同部位消融成功者

入選本研究（排除經(jīng)心大靜脈遠(yuǎn)端不同部位標(biāo)測(cè)到最早心室電位，但消融失敗

者）?

2 結(jié)果

本組其中14例首先采用普通溫控導(dǎo)管消融成功3例，11例因阻抗高（>250

Ω）無法放電，改用0.9%氯化鈉溶液（加肝素）灌注導(dǎo)管消融成功，另8例在

Cartio XP或Ensite NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下直接采用0.9%氯化鈉溶液（加肝

素）灌注導(dǎo)管標(biāo)測(cè)與消融成功?

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理：

3.1.1 心理護(hù)理：此類患者病程長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，雖然手術(shù)為微創(chuàng)，但在心臟

內(nèi)操作，故患者及其家屬均有不同程度的心理壓力?醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任心，

耐心地給患者解釋疾病及導(dǎo)管消融術(shù)的有關(guān)知識(shí)，幫助患者克服不良情緒，調(diào)整

家屬心態(tài)?

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前檢查及用藥：術(shù)前行12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖（ECG）并行24h

動(dòng)態(tài)心電圖?心臟超聲?X線胸片?平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等檢查?常規(guī)生化及甲狀腺功

能檢測(cè)?所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期?②向患者解釋射頻

消融的目的?方法及注意事項(xiàng)，消除疑慮?③常規(guī)備皮，并在左上肢留置套管針?

消毒頸內(nèi)?腹股溝區(qū)皮膚?④術(shù)前宣教?術(shù)前和術(shù)后禁食；術(shù)前練習(xí)床上大小

便，必要時(shí)插導(dǎo)尿管?⑤準(zhǔn)備好各種儀器設(shè)備和介入治療器械，急救物品和藥品?

⑥心電圖貼片點(diǎn)皮膚要用酒精?小刮砂片去除油脂以免干擾?影響手術(shù)進(jìn)程?

3.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，及時(shí)詢問和傾聽患者的主訴，出

現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師采取措施?按手術(shù)進(jìn)程分別給予二極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管?十極標(biāo)測(cè)導(dǎo)

管?左及右側(cè)造影導(dǎo)管?診斷消融導(dǎo)管等材料?所有患者在消融前均行冠狀動(dòng)脈

造影（CAG）明確靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈的關(guān)系，放電過程中連續(xù)透視觀察消融導(dǎo)管位

置，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，立即停止放電，消融成功后再次行CAG了解其血運(yùn)狀況，

記錄術(shù)中體表及心內(nèi)心電圖的變化，以利于術(shù)者準(zhǔn)確尋找靶點(diǎn)，判斷放電消融的

結(jié)果，記錄放電時(shí)間?功率?電流?阻抗值?溫度參數(shù)?防止傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生?

X線檢查有無心影擴(kuò)大?胸腔積液及肺臟的壓縮情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無傳導(dǎo)阻滯?

心包填塞?心肌穿孔等并發(fā)癥?開始消融前，立即給予肝素3000U靜脈推注，

每隔一個(gè)小時(shí)追加肝素1000U，監(jiān)測(cè)ACT，防止血栓形成?護(hù)士還要密切觀察患

者呼吸?血氧飽和度的變化，術(shù)中多與患者溝通，告知手術(shù)進(jìn)程，緩解患者緊張

情緒?特別注意患者放電時(shí)的疼痛反應(yīng)，因?yàn)樾呐K靜脈管壁較薄，放電時(shí)易致

冠狀竇穿孔，導(dǎo)致心包填塞?心包填塞是消融術(shù)中威脅生命的并發(fā)癥，胸悶和氣

促是心包填塞的首發(fā)癥狀，若患者出現(xiàn)出冷汗?煩躁?頸靜脈怒張?心率增快或

減慢?心音低鈍伴血壓下降時(shí)，應(yīng)警惕心包填塞的發(fā)生，一旦發(fā)生心包填塞，立

即協(xié)助經(jīng)劍突下心包穿刺引流，同時(shí)快速建立多條靜脈通道，給予補(bǔ)液，輸血?魚精

蛋白中和肝素；復(fù)查超聲，檢查心包腔內(nèi)液體量有無增減，若穿刺抽液無效，應(yīng)

及時(shí)送外科行心臟修補(bǔ)術(shù)?

3.3 術(shù)后護(hù)理：

3.3.1 心電監(jiān)測(cè)：術(shù)后監(jiān)測(cè)心電?血壓等各項(xiàng)生命體征，防止各種原因引起心律

失常?心功能不全?住院期間每天描記心電圖1次，并復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖1次?

3.3.2 局部穿刺點(diǎn)的觀察：穿刺點(diǎn)選擇的是股動(dòng)?靜脈?穿刺點(diǎn)易出血，穿刺側(cè)

肢體制動(dòng)12h，平臥24h，穿刺部位用寬膠布加壓包扎?沙袋壓迫6h，加壓包扎endprint

松緊度要適宜?同時(shí)觀察局部切口有無滲血滲液?肢體遠(yuǎn)端供血和皮膚顏色?溫

度?感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否有力和對(duì)稱?指導(dǎo)患者術(shù)后首次起床時(shí)動(dòng)作緩慢，

尤其年老體弱者易發(fā)生直立性低血壓致腦缺血發(fā)作發(fā)生意外?

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理：

（1）心包填塞?由于冠狀竇穿孔出血速度較慢，可能導(dǎo)致術(shù)后延遲出現(xiàn)心包填塞?

因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)?血壓?心率及有無惡心嘔吐等情況，一旦出現(xiàn)

意識(shí)淡漠甚至不清，伴心率加速?血壓下降，應(yīng)懷疑心包填塞可能，可予床邊心

超檢測(cè)，一旦確診，立即行心包穿刺引流?

（2）血栓栓塞?當(dāng)栓子在左心房，可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，當(dāng)栓子在右心房，可導(dǎo)致

肺循環(huán)栓塞?應(yīng)密切觀察患者神志?肢體的活動(dòng)能力?語(yǔ)言等的正確表達(dá)等?

（3）冠狀動(dòng)脈損傷?由于心大靜脈遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈回旋支較近，前室間靜脈與冠

狀動(dòng)脈前降支鄰近，消融放電可能損傷這些動(dòng)脈?因此應(yīng)重視患者主訴，有無胸

痛癥狀，如患者出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)有不適感，要及時(shí)查看心電圖，有無ST段動(dòng)

態(tài)異常，檢測(cè)血肌鈣蛋白有無升高?

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是現(xiàn)代介入心臟病治療學(xué)的一項(xiàng)重要進(jìn)展，是治療室性心律失常的有效方法

?近年來，經(jīng)心內(nèi)膜途徑導(dǎo)管射頻消融治療PVCs/IVT逐年增加[2～5]?然而，部分

左心室心外膜起源者經(jīng)心內(nèi)膜消融無效而經(jīng)心外膜消融成功，Daniels等[6]報(bào)道心

外膜起源IVT的發(fā)生率可能達(dá)9%，因此，心外膜途徑消融可以提高其成功率?減少?gòu)?fù)發(fā)的可

能，減輕患者的痛苦?

綜上所述，

由于消融治療技術(shù)要求高，操作難度大，術(shù)中所使用的介入材料及儀器種類

繁多，需要高水平?高質(zhì)量的護(hù)理配合?因此，嚴(yán)密精確的術(shù)前準(zhǔn)備?術(shù)中配合

及術(shù)后監(jiān)測(cè)是手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素?護(hù)士不僅要了解PVCs/IVT發(fā)病及消融

治療的基本原理，還應(yīng)熟悉整個(gè)手術(shù)流程，同時(shí)密切觀察患者的反應(yīng)?生命體征

的變化，及時(shí)與患者溝通，并為醫(yī)師提供信息，對(duì)PVCs/IVT射頻消融手術(shù)至關(guān)

重要?為此，導(dǎo)管室護(hù)士必須熟練掌握操作流程，以提供準(zhǔn)確?預(yù)見性的護(hù)理配

合?術(shù)前需妥善準(zhǔn)備好手術(shù)設(shè)備?搶救藥物及設(shè)備，并熟練掌握其用法?術(shù)中做

好生命體征的監(jiān)測(cè)，心律失常的觀察和識(shí)別?要掌握與患者溝通的技巧，對(duì)患者

出現(xiàn)的緊張?恐懼心理要及時(shí)進(jìn)行心理安撫，并認(rèn)真回答?解釋患者提出的各項(xiàng)

問題，消除其心理壓力，積極配合手術(shù)施行?新技術(shù)的不斷應(yīng)用與發(fā)展，對(duì)射頻

消融治療相關(guān)護(hù)理工作提出了新的更高要求，護(hù)理人員只有通過不斷地學(xué)習(xí)專業(yè)

知識(shí)和技能，掌握新技術(shù)相關(guān)的護(hù)理要求與原則，才能更好地為患者服務(wù)?

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