趙文（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津300192，）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC導(dǎo)管）具有操作安全、維護(hù)方便、并發(fā)癥少、減輕患者痛苦、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用。應(yīng)用血管超聲結(jié)合改良塞丁格技術(shù)可有計(jì)劃地選擇導(dǎo)管型號(hào)、穿刺角度、穿刺部位，使靜脈顯像更直觀、更清晰，操作者能在高清晰圖像引導(dǎo)下正確分辨針頭與血管位置并準(zhǔn)確地將穿刺針?biāo)腿胙芮?，從而提高穿刺置管的成功率；借助血管超聲儀，護(hù)士將上臂的貴要靜脈作為穿刺首選，其優(yōu)越性在于：其管腔自下而上逐漸變粗，靜脈瓣較少，避開(kāi)了中間分支靜脈和貴要靜脈的鏈接點(diǎn)，在置管體位下是導(dǎo)管頂端到位最直、最短的途徑，而且這個(gè)位置接近心臟血流量更大，流速更快，可有效防止血栓的形成；在上臂留置PICC后增加了患者手臂的舒適度，手臂活動(dòng)度更自由，同時(shí)有效減少了因手臂活動(dòng)導(dǎo)管與血管摩擦而導(dǎo)致的機(jī)械性刺激，降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生概率，更有效避免了關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的牽拉和打折，降低了帶管期間脫管的發(fā)生。所以血管超聲（US）結(jié)合改良塞丁格技術(shù)（modified Seldinger technique，MST）行PICC置管已逐漸成為國(guó)外PICC穿刺的常規(guī)方法。近年來(lái)，該項(xiàng)新技術(shù)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用也有顯著效果。

PICC導(dǎo)管具有操作安全、維護(hù)方便、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，適用于長(zhǎng)期靜脈治療患者，能避免外周靜脈反復(fù)穿刺損傷、減少患者痛苦和降低護(hù)理工作量，在臨床上得到廣泛應(yīng)用［1］。US結(jié)合MST更能體現(xiàn)其實(shí)用性和優(yōu)越性［2］。本文就US引導(dǎo)下MST進(jìn)行上臂置入PICC的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 US和 MST的運(yùn)用原理

1953 年瑞典放射科醫(yī)師塞丁格（Seldinger）［3］，改良了傳統(tǒng)的靜脈置入導(dǎo)管方法，應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管交換置入中心靜脈導(dǎo)管的技術(shù)，后來(lái)這種技術(shù)以他的名字塞丁格命名，奠定了現(xiàn)代血管穿刺的基礎(chǔ)。MST是利用套管針或小號(hào)針頭進(jìn)行靜脈穿刺，進(jìn)入血管后通過(guò)套管或穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，再拔出穿刺針或套管，使用手術(shù)刀稍微擴(kuò)張皮膚，將插管鞘（可撕裂型）組件沿導(dǎo)絲送入后同時(shí)拔出導(dǎo)絲，留下插管鞘通過(guò)插管鞘置入PICC到預(yù)測(cè)量的長(zhǎng)度［4］。US可對(duì)血管內(nèi)徑、血管彈性、血管充盈度，與周圍組織、動(dòng)脈、分支靜脈的關(guān)系，血管內(nèi)膜情況、血管走行中可能有的障礙和不可預(yù)知的狹窄、距體表距離等進(jìn)行全面評(píng)估，可以準(zhǔn)確地確定靶靜脈［5］。US引導(dǎo)下MST使血管條件差的患者也有機(jī)會(huì)留置PICC導(dǎo)管［6-7］，使穿刺技術(shù)向著快速、準(zhǔn)確、安全的方向發(fā)展。從而避免了穿刺困難費(fèi)時(shí)和常規(guī)外周靜脈穿刺的痛苦［8］。

2 US結(jié)合MST的優(yōu)點(diǎn)

2.1 顯著提高PICC置管成功率

2.1.1 置管成功的標(biāo)準(zhǔn)［1］

一次穿刺成功是指一針見(jiàn)血或皮下探測(cè)血管動(dòng)作3次以下；二次穿刺成功是指另選穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，包括皮下探測(cè)血管動(dòng)作3次以下。穿刺順利還包括導(dǎo)管送入順暢、導(dǎo)管尖端位置正確［9］。

2.1.2 原因

傳統(tǒng)PICC穿刺法要求患者血管粗直、有彈性，對(duì)肥胖、血管充盈差或淺靜脈先天性纖細(xì)等靜脈條件差但必須置管的患者，往往很難一次性穿刺成功，存在耗時(shí)長(zhǎng)、血管損傷大等缺陷［10］，成功率只在60%～75%［11］。1997年華盛頓醫(yī)學(xué)中心重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）護(hù)士通過(guò)US結(jié)合MST對(duì)患者進(jìn)行PICC穿刺置管，使床旁置入PICC的成功率從原來(lái)的65%提高到91%［12］，而在芝加哥西北醫(yī)學(xué)院由放射組在US下進(jìn)行PICC置入的成功率為99.6%［12］。通過(guò)US可有計(jì)劃地選擇導(dǎo)管型號(hào)、穿刺角度、穿刺部位，使靜脈顯像更直觀、更清晰，操作者能在高清晰圖像引導(dǎo)下正確分辨針頭與血管位置并準(zhǔn)確地將穿刺針?biāo)腿胙芮唬瑥亩岣叽┐讨霉艿某晒β剩?3］。所以US結(jié)合 MST行PICC置管已逐漸成為國(guó)外PICC穿刺的常規(guī)方法［14］。近年來(lái)，該項(xiàng)新技術(shù)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用也取得顯著效果［15］。

2.2 減少穿刺點(diǎn)滲血

2.2.1 局部滲血判斷標(biāo)準(zhǔn)［16］

0級(jí)：24小時(shí)內(nèi)敷料有少量滲血，屬正?，F(xiàn)象；I級(jí)：患者活動(dòng)時(shí)穿刺點(diǎn)滲血，滲濕敷料；Ⅱ級(jí)：患者平臥時(shí)穿刺點(diǎn)滲血，滲濕敷料；Ⅲ級(jí)：患者穿刺點(diǎn)滲血不止，沿PICC管壁流出。

2.2.2 原因

傳統(tǒng)的PICC置管是用較粗的穿刺針（成人14～16G）穿刺皮膚潛行后直刺血管，血管損傷大，滲血較多。而MST是利用套管針（21G）進(jìn)行靜脈穿刺，對(duì)血管內(nèi)膜損傷小，雖然穿刺鞘直徑大于導(dǎo)管直徑0.45～0.60 mm，但是穿刺鞘擴(kuò)張表皮滲血與血管受損出血相比，也是相對(duì)較少的。借助US可以探測(cè)到頭靜脈的直徑是越來(lái)越細(xì)的，而貴要靜脈解剖結(jié)構(gòu)直、管徑粗，且管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣少，所以通常選擇肘窩以上貴要靜脈穿刺。張娣等［17］多因素分析結(jié)果也顯示，PICC穿刺部位是PICC置管后滲血量少的主要影響因素，穿刺點(diǎn)位于上臂時(shí)較位于前臂時(shí)穿刺部位滲血量少。劉莉等［18］采用自粘性和網(wǎng)狀管型彈力繃帶加壓止血都能收到較好的止血效果，超過(guò)半數(shù)的患者能將滲血控制在0級(jí)。

2.3 減輕機(jī)械性靜脈炎

機(jī)械性靜脈炎是PICC導(dǎo)管對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激和損傷血管壁引起無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)管植入困難是導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的高發(fā)因素［19］。

2.3.1 靜脈炎標(biāo)準(zhǔn)

世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)靜脈炎的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［20］：0級(jí)：無(wú)痛；I級(jí)：無(wú)痛，但局部發(fā)紅；Ⅱ級(jí)：輕度疼痛，局部發(fā)紅；Ⅲ級(jí)：中度疼痛，局部輕度腫脹、灼熱；Ⅳ級(jí)：重度頑固性疼痛。

2.3.2 原因

MST是利用套管針（21G）進(jìn)行靜脈穿刺，僅穿通血管前壁，對(duì)血管內(nèi)膜損傷小，減少了機(jī)械性刺激［21］。PICC穿刺置管要求被穿刺靜脈直徑＞導(dǎo)管直徑2倍［2］。霍曉菁［22］研究表明，穿刺部位和靜脈選擇與機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生有關(guān)。貴要靜脈避開(kāi)了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，在置管體位下是導(dǎo)管頂端到位最直、最短的途徑，此處靠近心臟，血管血流量更大，不容易造成血管壁的損傷，利于置管的順利完成，發(fā)生靜脈炎的概率相對(duì)較低［22］。張曉菊等［10］在上臂留置PICC后增加了患者手臂的舒適度，手臂活動(dòng)度更自由，同時(shí)有效減少了因手臂活動(dòng)導(dǎo)管與血管摩擦而導(dǎo)致的機(jī)械性刺激，降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生概率，更有效避免了關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的牽拉和打折，降低了帶管期間脫管的發(fā)生。Nichols等［23］對(duì)473例患者采用US結(jié)合MST進(jìn)行上臂PICC置管，置管期間沒(méi)有發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，其中選擇貴要靜脈置管占98.8%。

3 US結(jié)合MST的國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

US和MST應(yīng)用于PICC穿刺，具有選擇合適血管通道、合適留置部位、合適穿刺方法等優(yōu)勢(shì)，提高了護(hù)士評(píng)估上臂血管的能力，能讓護(hù)士在可視情況下穿刺。穿刺后由B超定位導(dǎo)管在血管內(nèi)的走向，可減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，極大提高靜脈穿刺置管一次成功率，有效降低靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥，所以國(guó)際上廣泛應(yīng)用此項(xiàng)PICC穿刺技術(shù)。但血管超聲機(jī)價(jià)格昂貴，在國(guó)內(nèi)尚不能普遍使用。國(guó)內(nèi)對(duì)US結(jié)合MST行PICC穿刺置管的研究主要集中在提高置管成功率、降低置管并發(fā)癥和置管靜脈選擇方面。對(duì)PICC穿刺置管的血管選擇方法有肉眼觀察和超聲引導(dǎo)［10］。穿刺法有4種［24］，即常規(guī)方法、直視下、Setdinger法和MST。喬愛(ài)珍等［2］、魏力等［5］、張曉菊［12］、張娣等［17］和劉志敏等［21］國(guó)內(nèi)護(hù)理專家對(duì)US結(jié)合MST置入PICC導(dǎo)管進(jìn)行了大膽的可行性研究，顯著提高了置管成功率、降低了靜脈炎、血腫等并發(fā)癥，取得很好的臨床價(jià)值，更積累了寶貴的管理經(jīng)驗(yàn)。

MST對(duì)護(hù)士的操作水平要求較高，穿刺護(hù)士不但要有豐富的PICC穿刺經(jīng)驗(yàn)，而且必須經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)培訓(xùn)，經(jīng)歷初學(xué)、初級(jí)實(shí)踐、獨(dú)立完成、專業(yè)完成、專家5個(gè)階段。目前我國(guó)對(duì)PICC 專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)還處于一個(gè)探索階段，尚沒(méi)有一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。因此需要建立PICC護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)模式，使所有實(shí)施PICC 置管的護(hù)士接受專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)。國(guó)內(nèi)的培訓(xùn)是由技術(shù)發(fā)展成熟的醫(yī)院與導(dǎo)管生產(chǎn)企業(yè)共同承擔(dān)PICC技術(shù)授課及臨床實(shí)踐，通過(guò)考核取得操作資格。章春芝等［25］在PICC專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范管理的實(shí)踐中明確指出操作護(hù)士的資質(zhì)申報(bào)、培訓(xùn)與考核、資質(zhì)準(zhǔn)入等必須符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的管理和靜脈輸液行業(yè)化管理，更明確指出申報(bào)PICC操作資質(zhì)的護(hù)士必須滿足以下條件［26］：① 大專以上學(xué)歷，有2年以上工作經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士。② 參加護(hù)理部15項(xiàng)基礎(chǔ)操作考核達(dá)標(biāo)者。③ 2年內(nèi)進(jìn)行靜脈輸液操作＞1 600例次者。④ 通過(guò)護(hù)理部組織的相關(guān)知識(shí)考試者。考試內(nèi)容包括：相關(guān)輸液的基礎(chǔ)理論，液體和電解質(zhì)平衡的理論，藥理學(xué)相關(guān)知識(shí)，兒童輸液療法的特點(diǎn)，輸血治療相關(guān)知識(shí)，抗腫瘤及生物制劑的治療，職業(yè)安全與防護(hù)。護(hù)患溝通技巧及健康教育知識(shí)等。

PICC置管是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)操作，為避免PICC相關(guān)不良事件及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，確保PICC導(dǎo)管安全使用，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院陸續(xù)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)在護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下組建靜脈輸液小組［21］、PICC專業(yè)委員會(huì)［27］或中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)中心［28］，進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的管理、個(gè)性化質(zhì)量管理［29］，使PICC穿刺一次性成功率達(dá)97.46%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，患者滿意度達(dá)97.37%［27］。應(yīng)用根本原因分析法，找出護(hù)理不良事件發(fā)生的原因，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，防止護(hù)理不良事件的發(fā)生［30］。通過(guò)規(guī)范臨床靜脈治療流程，實(shí)現(xiàn)靜脈治療最佳實(shí)踐，更可以預(yù)見(jiàn)性地避免機(jī)械性靜脈炎及靜脈血栓等的發(fā)生，有效減少PICC導(dǎo)管使用過(guò)程中的非計(jì)劃拔管，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量，滿足不同患者的多元化需求，為帶管患者提供高質(zhì)量的專業(yè)化、規(guī)范化、個(gè)體化導(dǎo)管服務(wù)，同時(shí)使護(hù)士職能作用走向?qū)I(yè)化，護(hù)理學(xué)科知識(shí)、技能向更加先進(jìn)、復(fù)雜、高級(jí)化發(fā)展，使我國(guó)PlCC技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展與國(guó)際接軌。