高敏（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津300192）

維持性血液透析（MHD）是終末期腎臟病患者主要的腎臟替代治療手段［1］，隨著近年來血液透析設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的進(jìn)步，血液透析患者生存期明顯延長(zhǎng)，但隨之而來的并發(fā)癥和精神心理衛(wèi)生問題也比較突出，透析并發(fā)癥以及來自家庭、社會(huì)的壓力，使患者容易發(fā)生抑郁，對(duì)治療和預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。抑郁是以情緒低落為主要特征的一類心理疾病，核心癥狀包括心境或情緒低落、興趣缺乏以及樂趣喪失，這是抑郁的關(guān)鍵癥狀。軀體癥狀群包括睡眠紊亂、食欲紊亂、性功能減退、精神喪失、周身不適、自主神經(jīng)功能紊亂等［2］。心理癥狀群包含心理學(xué)伴隨癥狀如焦慮、自責(zé)自罪、認(rèn)知癥狀以及自殺觀念和行為，還包含精神運(yùn)動(dòng)性癥狀如精神運(yùn)動(dòng)性興奮與精神運(yùn)動(dòng)性激越等。血液透析患者抑郁癥發(fā)病率要高于其他慢性病導(dǎo)致的抑郁癥，尤其高于普通人群，可明顯影響患者的預(yù)后和生存率［3］。在普通人群中抑郁癥的發(fā)生率為2%～4%，在慢性腎臟病患者中20%～30%有臨床抑郁癥狀，這明顯高于其他的慢性病，如充血性心力衰竭患者抑郁癥的發(fā)生率為14%，急性心肌梗死后的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者為16%。

1 維持性血液透析合并抑郁癥的診斷

抑郁是終末期腎臟患者維持性血液透析治療過程中最常見的精神心理問題。抑郁的情緒可以影響到患者的免疫系統(tǒng)功能、營(yíng)養(yǎng)吸收和治療的依從性，甚至可以提高患者早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)［4］。心理上的困惑和實(shí)際上腎功能的丟失、在工作和家庭中角色的轉(zhuǎn)換、性功能的改變均可以導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。尿毒癥毒素，尤其是在不充分透析的情況下，亦可導(dǎo)致抑郁。在實(shí)際工作中對(duì)透析患者抑郁發(fā)生的診斷并不容易，因?yàn)槿狈?shí)際的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是在有很嚴(yán)重身體疾病的患者群體中。抑郁兼有心理和身體的雙重癥狀，許多嚴(yán)重的抑郁癥實(shí)際上是尿毒癥的后遺癥或臨床表現(xiàn)，這樣診斷就更加困難。當(dāng)55.55%的抑郁癥狀不能被物理學(xué)檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查所解釋，則一定需要實(shí)施精神病學(xué)的咨詢。醫(yī)生也許會(huì)有各種各樣簡(jiǎn)潔的對(duì)于透析患者抑郁癥的自我判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常終末期腎臟患者對(duì)他們所患的疾病有很強(qiáng)烈的憂郁感，有時(shí)甚至超過疾病本身，這可以作為判斷抑郁程度的指標(biāo)。最重要的是將抑郁癥的癥狀與尿毒癥本身的癥狀區(qū)別開來，因?yàn)樵S多尿毒癥臨床癥狀如疲乏、食欲減退、睡眠規(guī)律的紊亂，也是抑郁癥的顯著特征［5］。

Watnick等［6］認(rèn)為由于抑郁在血液透析患者中十分普遍，且對(duì)患者有嚴(yán)重影響，因此Beck抑郁自評(píng)量表（beck depression inventory，BDI）是預(yù)測(cè)抑郁的很好指標(biāo)。Watnick等［6］發(fā)現(xiàn)在MHD患者中，BDI的靈敏度為91%，特異度為86%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為59%，陰性預(yù)測(cè)值為98%，Kappa值為0.65。

2 抑郁患者的心理防御機(jī)制

心理防御機(jī)制是自我用來與本我和超我壓力對(duì)抗的手段。當(dāng)自我受到本我和超我的威脅而引起強(qiáng)烈的焦慮和罪惡感時(shí)，焦慮將無意識(shí)地激活一系列防御機(jī)制，以某種歪曲現(xiàn)實(shí)的方式來保護(hù)自我，以緩和或消除不安和痛苦。防御機(jī)制的啟動(dòng)是人人可能都會(huì)碰到的情況，適度地使用可以緩解壓力和焦慮，促進(jìn)對(duì)應(yīng)激源的適應(yīng)；然而過度地使用，以致對(duì)任何有意識(shí)的或無意識(shí)的不愉快情感都做出刻板的、不加選擇的、公式化的防御反應(yīng)，便是病態(tài)。按照成熟度進(jìn)行分類心理防御機(jī)制有3種形式：① 中間防御機(jī)制，包括反向形成、解除、理想化等。維持性血液透析患者的心理防御機(jī)制，很少有文獻(xiàn)涉及。② 成熟的防御機(jī)制，包括升華、壓抑、幽默。③ 不成熟的防御機(jī)制，包括投射、被動(dòng)攻擊行為、退行等。在臨床心理學(xué)和心理衛(wèi)生專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)防御機(jī)制多被看作是個(gè)體對(duì)付各種緊張性刺激、維護(hù)健康安寧的無意的心理手段，它不僅僅能反映本人的性格特征，而且客觀地存在于人一生的生理、心理和社會(huì)活動(dòng)之中。已有研究表明心理防御機(jī)制的動(dòng)用同年齡、心理健康水平密切相關(guān)。抑郁障礙是很常見的精神障礙。經(jīng)典心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，特殊的防御方式可能和疾病或癥狀之間存在著特定的聯(lián)系。在1926年弗洛伊德就提出特殊的防御機(jī)制可能與精神障礙之間存在著特定的聯(lián)系，但很少有研究證實(shí)這種關(guān)系存在［7］。Spinhoven（1998）通過設(shè)置對(duì)照的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，良好的心理防御機(jī)制可使人類在遇到危險(xiǎn)時(shí)較少產(chǎn)生焦慮、抑郁癥狀的情況［8］。郝繼蓮等［9］和藍(lán)利明等［10］研究表明抑郁癥患者心理防御方式存在明顯的中間型和不成熟傾向。但長(zhǎng)期使用不成熟和中間型防御方式可影響人的健康。洪煒等［11］對(duì)76例診斷為抑郁障礙的患者進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果表明，抑郁障礙患者所經(jīng)歷過的生活事件及他們對(duì)這些生活事件所采取的不適當(dāng)?shù)男睦矸烙鶛C(jī)制，在其抑郁障礙的發(fā)病過程中起著重要作用。這些表明抑郁癥患者過度使用不成熟和中間型的防御方式是其臨床癥狀產(chǎn)生的病理心理基礎(chǔ)，同時(shí)也是進(jìn)行心理治療或心理干預(yù)的核心靶癥狀。

3 維持性血液透析合并抑郁癥的護(hù)理干預(yù)

隨著透析技術(shù)的發(fā)展和普及，越來越多的終末期腎臟病患者得到挽救，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，但是患者的心理健康水平較一般人群低。研究顯示，抑郁不良情緒可以降低患者的依從性［12］，影響患者的生活質(zhì)量［13］。對(duì)MHD患者提供人性化的護(hù)理，最大限度地滿足患者的要求、為患者提供疏導(dǎo)、安慰和鼓勵(lì)方面的護(hù)理，使患者在生理-心理-社會(huì)上處于良好的健康狀態(tài)，具有非常重要的臨床意義。因此，如何減輕患者生理、心理痛苦，提高生活質(zhì)量成了現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理工作中的熱點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)提高M(jìn)HD患者心理健康水平的干預(yù)措施多種多樣。Rahimi等［14］采用從入院評(píng)估到出院隨訪連續(xù)護(hù)理干預(yù)模式有效地降低了MHD患者的焦慮、抑郁，緩解了壓力。多數(shù)情況下，MHD患者心理健康水平低與其缺乏相應(yīng)的知識(shí)有關(guān)。認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為目的的短程心理治療方法。Weiner等［15］對(duì)22個(gè)透析中心69例MHD 患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，提高患者的認(rèn)知水平和依從性，從而提高患者的心理健康水平。Duarte等［16］也證實(shí)了認(rèn)知行為方法的有效性。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì) MHD 患者心理狀況的干預(yù)措施比較廣泛。許際華等［17］對(duì)60例MHD患者進(jìn)行血液透析及有關(guān)知識(shí)宣教、并發(fā)癥的預(yù)防、透析間期的飲食指導(dǎo)及合理用藥、動(dòng)靜脈瘺口的護(hù)理、心理護(hù)理以后，抑郁患者比例由83.3%降至35.0%，取得明顯效果。金鑫等［18］采取了以5E，即鼓勵(lì)（encouragement）、教育（education）、鍛煉（exercise）、工作（employment）和評(píng)估（evaluation）為核心的康復(fù)治療，使血液透析患者的焦慮、抑郁狀況得到了較好的改善。丁裙芝等［19］對(duì)85例住院MHD患者進(jìn)行調(diào)查，針對(duì)發(fā)生抑郁的原因提出強(qiáng)病區(qū)安全管理，實(shí)施人性化衛(wèi)生服務(wù)的針對(duì)性措施?？娪裥愕龋?0］通過對(duì)72例MHD 患者實(shí)施6 個(gè)月的護(hù)理人文關(guān)懷，使患者的焦慮狀態(tài)由27.50%降至9.72%，取得了令人滿意的效果。侯永梅等［21］隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)MHD患者使用漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練和腦波同步治療后，患者心理健康狀況、總體生活質(zhì)量及生化指標(biāo)都取得了良好效果。汪群［22］對(duì)100例MHD患者實(shí)施3個(gè)月的宣教活動(dòng)，明顯改善了患者的抑郁和焦慮水平。趙艾青［23］對(duì)121例MHD患者，實(shí)施針對(duì)性的心理護(hù)理。通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，并采取有效的心理護(hù)理，能提高患者的心理調(diào)節(jié)和社會(huì)適應(yīng)能力，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。目前，音樂療法已廣泛應(yīng)用于臨床慢性疾病，特別是在慢性腎病領(lǐng)域。 研究顯示，對(duì) MHD 實(shí)施音樂療法可以緩解緊張性焦慮、促進(jìn)睡眠、減輕疼痛。沙含蕓等［24］對(duì)MHD患者采取透析前、透析中、透析后舒適護(hù)理干預(yù)，有效改善了患者的不良情緒，提高了患者的滿意度。

綜上，維持性血液透析是腎臟替代治療中應(yīng)用最普遍的方法。它在延長(zhǎng)患者生命的同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的心理及生理造成影響，而對(duì)心理方面的影響是主要的，尤其抑郁是最常見的心理并發(fā)癥。了解影響維持性血液透析患者抑郁產(chǎn)生的相關(guān)因素及其心理防御特征，可以為醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理提供證據(jù)，有利于促進(jìn)患者的健康水平。