近30年來，實體器官移植（SOT） 已公認為腎臟、肝臟、心臟和肺臟等終末期疾病的治療方法。腸道和胰腺移植應(yīng)用較窄。雖然外科手術(shù)已經(jīng)非常成熟，但為了術(shù)后存活和更好的免疫耐受，移植領(lǐng)域仍在不斷探索和試驗新型免疫治療。手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和免疫抑制劑的應(yīng)用使受者易于發(fā)生感染。

SOT感染并發(fā)癥的多樣性和影響，吸引一大批感染病專家研究臨床上如何對這類人群采取最適的治療。所獲得的證據(jù)（或是在某些情況下因缺乏可靠證據(jù)而采用的臨床共識）成為預(yù)防和治療SOT感染并發(fā)癥的第3版美國移植協(xié)會（AST）指南編寫的基礎(chǔ)。指南第3版的各個部分重點放在特異性病原體或疾病類別、受者的危險因素和感染性并發(fā)癥發(fā)生的時間上，以期適用于所有類型的器官移植受者和大多數(shù)病原體及其相關(guān)的臨床綜合征。因此，了解這類人的這些一般特點為治療和預(yù)防感染提供了堅實的基礎(chǔ)。

SOT后感染易發(fā)因素

器官移植受者易患感染的危險因素可以分為移植前受者因素或供者因素和繼發(fā)于術(shù)中和術(shù)后的各種事件因素。

移植前因素——受者

對于所有SOT受者，移植的器官是決定這些患者感染位置的關(guān)鍵因素，尤其是在術(shù)后3個月。對于心肺、肝臟和腎臟移植的受者，胸部、腹部和泌尿道是最常見的感染部位。這些部位易感染的可能解釋包括存在局部缺血性損傷和出血以及潛在的污染。

造成器官衰竭的相關(guān)疾病可能與器官移植后感染的風險增加有關(guān)。例如，囊性纖維化患者進行肺或不常見的肝移植易患假單胞菌和真菌感染。同樣，成人肝移植受者，丙型肝炎病毒（HCV）相關(guān)性肝硬化，在新的同種異體肝移植復(fù)發(fā)感染風險增加，盡管越來越多的防復(fù)發(fā)策略在被評估。更常見的、移植前的姑息性手術(shù)增加了以后的移植難度，提高移植后感染風險。在一般情況下，潛在疾病的嚴重程度最終導(dǎo)致移植器官衰竭，其對其他器官的影響與術(shù)后發(fā)病率和病死率有關(guān)。同樣，慢性營養(yǎng)不良患者在移植前后易患感染。經(jīng)靜脈提供全胃腸營養(yǎng)會增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染的風險。最后，SOT前機械通氣使多種耐藥的院內(nèi)病原體感染的可能性增加。

移植受者的年齡顯著影響受者感染易感性和嚴重程度。幼年時移植受者在之后最初的幾年一直有較高的感染率。與年齡較大的兒童或成年受者相比，嬰兒和幼兒進行SOT，對社區(qū)獲得性病毒感染〔如：呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒〕有更大的發(fā)病率和病死率。他們更容易患上原發(fā)性巨細胞病毒（CMV）感染、EB病毒（EBV）感染，并且與病毒復(fù)發(fā)或再感染這些病原體新菌株的患者相比后果更嚴重。相反，其他病原體，如新型隱球菌在兒童中很少見；但對成年器官移植受者則是重要的條件致病菌。高齡（＞65歲）對器官移植受者潛在的感染風險影響較大。初步證據(jù)表明，與對照組相比，老年器官移植受者可能會遭遇顯著的免疫機能退化。因此，與年輕成年受者相比，他們可能更容易出現(xiàn)移植后感染的風險。然而，有證據(jù)認為這種風險是有限的。

最后，大多數(shù)年幼的孩子在進行SOT之前未進行全部疫苗免疫，這增加疫苗預(yù)防的感染的風險。當移植后再接種疫苗，可能無法提供充分的保護。因此，盡管移植后再免疫，一些年幼的受者，感染疫苗可預(yù)防疾病的風險還是增加的。同樣，接受器官移植的成年患者，在他們60歲時也增加了疫苗可預(yù)防疾病的風險。雖然沒有仔細研究，由于這些老年患者的器官衰竭及對最新疫苗的不關(guān)注，移植專家可能忽略了為他們加強疫苗免疫。

移植前因素——供者

器官移植受者有感染供者潛在或已存感染的風險。盡管許多潛在感染風險，從捐贈者可以預(yù)期或識別，并且在術(shù)前努力排查供者的潛在感染，一些供者來源感染還是意外地發(fā)生了?？梢灶A(yù)見的供者來源的病原體包括CMV、EB病毒和弓形蟲。對供者和受者血清學狀況的了解，能幫助制定預(yù)防感染的策略，減輕這些病原體感染風險。更令人關(guān)注和意外的是越來越多的病原體發(fā)展為供者源性感染，包括結(jié)核桿菌、組織胞漿菌、西尼羅河病毒（WNV）、乙型肝炎病毒（HBV）、 HCV和人類免疫缺陷病毒（HIV）。這些病原體意外的感染可以在一個或多個受者發(fā)生，引起大量的發(fā)病率和偶發(fā)死亡率。為了減少受者意外感染病原體的發(fā)病率和影響，正在研究處理對策?？紤]供者器官的應(yīng)用，意外病原體感染的受者固然有潛在風險，但對在等候器官的受者，所等候器官不能用時對其影響也很大。與供者來源的感染性病原體在指南第3章會詳細討論。

與供者相關(guān)的另一問題是定植于供體肺的呼吸道細菌或真菌，或感染其他同種異體器官或血管的細菌或真菌，此類微生物可在術(shù)后引起感染。同樣，未明原因的急性菌血癥或病毒血癥在器官恢復(fù)時對受者是一種額外風險。潛在的病原體可通過培養(yǎng)或組織病理學確定。然而，識別供者潛在感染風險的標志物可以讓受者的移植團隊找出相應(yīng)對策。為了早期識別潛在的風險，可對受者進行感染監(jiān)測，并在某些情況下，使用抗菌藥物治療作為預(yù)防或治療亞臨床感染。由于對供者源性感染越來越關(guān)注，我們對特異危險因素、篩查和預(yù)防感染的認識會改善臨床結(jié)果。

手術(shù)因素

對于移植受者，接受重建手術(shù)易導(dǎo)致感染并發(fā)癥。例如，與通過空腸Roux-en-Y吻合行膽管引流術(shù)的受者相比，接受膽道-膽道吻合的肝移植受者感染的風險是不同的。在手術(shù)過程中的突發(fā)事件將導(dǎo)致易患感染。膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)在手術(shù)過程中損傷，影響肺部清潔，誘發(fā)肺移植患者肺炎。同種異體移植物在移植過程中的缺血性損傷降低其功能，并增加感染的風險。其他因素包括手術(shù)時間的延長、術(shù)野的污染和手術(shù)部位或近手術(shù)部位的出血，增加了這些患者術(shù)后感染的風險。

移植后因素

免疫抑制是移植后感染的主要危險因索。SOT受者的免疫抑制方案未來發(fā)展的目標是，在優(yōu)化器官功能的同時最大限度地減少毒性和副作用。不幸的是，雖然感染疾病的風險水平可能會因個體用藥或特定組合不同，但所有的組合都會增加受者機會性感染的風險。然而，器官移植受者免疫抑制狀態(tài)難以量化。雖然有非特異性檢測方法測量免疫力，但并不能完全預(yù)測感染。SOT后增強免疫抑制強度治療排斥反應(yīng)，會進一步增加感染的風險，且使用免疫抑制相關(guān)的風險將在移植后一直存在。使用抗淋巴細胞制劑和日益多元化的生物制劑與感染的風險增加相關(guān)。在這些患者中使用新型免疫抑制劑時，臨床醫(yī)生必須了解和意識到感染表現(xiàn)及特征性變化。

影響同種異體器官血供和功能完整的技術(shù)問題是移植后發(fā)生感染并發(fā)癥的主要危險因索。具體的技術(shù)問題包括肝移植后肝動脈血栓形成、腎移植后膀胱輸尿管返流和心／肺移植后胸腔出血需要開胸探查。這些并發(fā)癥與肝膿腫和血行感染、移植腎腎盂腎炎和縱隔炎有關(guān)。除非糾正這些問題，否則這些技術(shù)問題的持續(xù)存在易致反復(fù)感染。所以應(yīng)努力識別和糾正這些與手術(shù)技術(shù)相關(guān)的感染綜合征。

長時間使用留置套管是移植后感染的另一個重要危險因素。包括中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染，導(dǎo)尿管易患尿路感染，膽道引流管誘發(fā)膽管炎，長期氣管插管伴發(fā)肺炎。除非取出導(dǎo)管，否則這些導(dǎo)管相關(guān)感染綜合征的風險仍然存在。因此，應(yīng)積極研究病人是否需要持續(xù)帶管，根據(jù)實際情況盡快拔除導(dǎo)管。

院內(nèi)感染構(gòu)成最后一組移植后的感染風險因素。所有移植受者術(shù)后都有輸血相關(guān)的病原體感染的風險。在冬季的幾個月里接受移植的病人在院內(nèi)經(jīng)常暴露于社區(qū)爆發(fā)的病毒感染（如RSV、流感、輪狀病毒）。雖然這在兒科患者中尤為重要，而成年受者通過接觸暴露于這些病原體的醫(yī)院工作人員、家人和其他訪客，也會受這些感染影響。在醫(yī)院存在高致病性真菌，如曲霉菌，使這些患者患侵襲性真菌病的風險增加。最后，院內(nèi)暴露和移植后多種耐藥性細菌感染受到越來越多的關(guān)注。

最后，社區(qū)暴露是患者出院后一個重要的潛在感染源。這些風險包括常見的社區(qū)獲得性病毒感染和可能與職業(yè)或旅行有關(guān)的不常見的病原體。專注于移植后的“安全生活”在第30章中有更詳細地介紹。

SOT后感染的時機

無論哪種器官移植，SOT后特異性感染發(fā)生的時機通常是可預(yù)知的。大部分重要的臨床感染發(fā)生在移植后180天內(nèi)，個別病原體通常發(fā)生于移植后的特定時間。某些病原體的發(fā)病時間可能會影響預(yù)防性治療、免疫抑制劑使用的調(diào)整或是否需要額外的手術(shù)。在考慮患者感染的可能原因時，將感染風險劃分為三個主要的時間段對于判斷哪種病原體感染可能有幫助：① 早期（移植后0～30天），② 中期（30 ～ 180天）； ③ 晚期（超過180天）。然而，這種以時間評估的可能感染不是絕對的。有些感染可發(fā)生在整個移植后而另一些可能在其正常風險期外發(fā)生。不管如何，劃分這些時間期的方法為移植后的病人發(fā)熱處理提供了一個有用的框架，指導(dǎo)初步的鑒別診斷（表1）。

早期感染

早期感染（移植后0～30天）通常與移植前身體狀況或手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。細菌和真菌是移植后30天內(nèi)最常見的病原體。50%或更多移植后的細菌性感染發(fā)生在移植后早期。淺表和深部手術(shù)部位感染是此期最常見的感染并發(fā)癥。技術(shù)上的難題，特別是可導(dǎo)致吻合口狹窄、漏或其他并發(fā)癥的，是大多數(shù)器官移植后的第一個月發(fā)生侵入性感染的重要危險因素。最后，供者源性細菌和（或）真菌感染在這段時間可能會出現(xiàn)，當懷疑感染來自供者，地區(qū)和全國器官移植組織/機構(gòu)應(yīng)通知其他受者，以盡可能降低風險。

表1 移植后感染并發(fā)癥的時機

中期感染

中期（移植后31～180天）是來自供體器官、血液制品和受者體內(nèi)潛在的危險因素再次活化感染開始的最典型時間。這也是經(jīng)典的機會感染出現(xiàn)的時間。無預(yù)防的情況下，CMV感染出現(xiàn)高峰。同樣，缺乏預(yù)防性措施，EBV相關(guān)的移植后淋巴增生性疾病、卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）和弓形體病在這個時期也可能發(fā)生?；仡櫴w解剖發(fā)現(xiàn)此期間感染是肺或心肺聯(lián)合移植后最常見的死亡原因，感染以腺病毒和曲霉菌感染為主，其次是CMV和EBV。

晚期感染

在晚期（移植后180天以上），感染風險因免疫抑制和暴露情況而不同。在成人和兒童中有一些差異。在一般情況下，移植后6個月以上的兒童與觀察的健康兒童感染率和嚴重程度相似。這很可能是由于兒科移植受者免疫抑制維持在較低的水平。有并發(fā)癥的成人（如糖尿病和惡性腫瘤）在此期間內(nèi)可能會增加感染的風險。因為排斥及相關(guān)疾病需要增加免疫抑制的受者，在晚期機會性感染風險更大。CMV可能在晚期感染，特別是那些延長預(yù)防性治療的兒童和成年人，移植后淋巴細胞異常增生性疾?。≒TLD）在晚期一直存在。此外，特定類型病原體反復(fù)感染晚期可發(fā)生在特定條件的移植患者，如肺移植受者肺部慢性排斥反應(yīng)表現(xiàn)為閉塞性細支氣管炎綜合征（BOS）。這些患者常常感染假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和曲霉菌。在兒童和成人的器官移植受者中，如果有解剖或功能異常（如膀胱輸尿管反流、膽道狹窄），慢性或復(fù)發(fā)性感染會持續(xù)存在。在晚期，兒童原發(fā)性社區(qū)獲得性病毒感染風險更大，如皰疹病毒、水痘、EBV和CMV。最后，無論成人還是兒童患者一直有暴露在社區(qū)獲得性呼吸道和消化道病毒病原體的風險。在沒有更高要求的免疫抑制或移植物失功的情況下，SOT后期移植受者還可耐受這些感染。

可在移植術(shù)后任一時期發(fā)生的感染

有些感染隨時都可發(fā)生。這些可能包括常見的侵入性裝置（例如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管和外科處理）導(dǎo)致的院內(nèi)獲得性感染。在社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)暴露于不同的細菌、病毒、真菌和寄生蟲/原蟲可在任何時候?qū)е禄颊咝碌母腥?。在某些情況下，感染可能是季節(jié)性的（例如流感、RSV、輪狀病毒），或與爆發(fā)性流行病有關(guān)。診斷應(yīng)考慮到這些可能并進行相應(yīng)修正。指南中列出了這些特定病原體。

AST感染性疾病指南：使用和應(yīng)用

第3版的AST感染病指南更新和擴展了前兩個版本中的內(nèi)容和建議。作為一套全面的臨床實踐指南，其目的是輔助臨床決策。指南根據(jù)最高水平的科學證據(jù)制定。指南的內(nèi)容包括背景、臨床和病理生理數(shù)據(jù)以及相關(guān)的診斷、處理和預(yù)防特定病原體和疾病的具體聲明和建議。鑒于個別移植候選者和受者的特殊情況，這些準則并非萬能，而是提供處理這些非常復(fù)雜患者的首選方法。希望通過這篇導(dǎo)言的一般原則和指南中更具體的建議，移植醫(yī)生將獲得有用的知識，從而改善SOT受者的治療和預(yù)后。（未完待續(xù)）

中華醫(yī)學會器官移植學分會翻譯