金彥（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

腎移植術(shù)后并發(fā)尿漏的發(fā)生率在國外為3%～10%［1］，可發(fā)生在腎臟至膀胱的任何部位，是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，尿漏可導(dǎo)致移植腎失功，甚至患者死亡。尿漏形成的原因較為復(fù)雜，護(hù)理也比較困難，因此對其原因和護(hù)理進(jìn)行分析總結(jié)，對提高腎移植成功率具有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心2013年1月至2013年12月共行同種異體腎移植術(shù)290例，發(fā)生尿漏3例?；颊呔诎纬Ъ芄芎蠹茨I移植術(shù)后10～14天內(nèi)發(fā)生尿漏，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、尿袋內(nèi)少尿或無尿、移植腎區(qū)腫脹或傷口滲液增多等。1例患者根據(jù)尿漏程度，保留導(dǎo)尿管或輸尿管支架管等措施保守治療而自愈，其余2例患者尿漏較多，均經(jīng)手術(shù)重新縫合而治愈。

2 原因分析

2.1 與手術(shù)技術(shù)因素有關(guān)

有研究分析，手術(shù)技術(shù)因素在尿漏形成的原因中占53.8%［2］，主要與取腎及修腎過程中輸尿管血運受損、輸尿管膀胱吻合口縫線脫落破損、吻合口針距過稀、吻合口包埋欠佳等有關(guān)。輸尿管裁剪過短，吻合口張力過大，術(shù)后移植腎活動范圍大，易發(fā)生牽拉，使之與膀胱吻合處離斷［3］。

2.2 與感染有關(guān)

尿毒癥術(shù)前低蛋白血癥、糖尿病及術(shù)后免疫抑制劑、大劑量激素的應(yīng)用可引起感染導(dǎo)致組織愈合不良，易出現(xiàn)尿漏［4］。本組1例患者因引流管堵塞致傷口內(nèi)有陳舊血性積液并感染，直接影響輸尿管膀胱吻合口愈合。

2.3 與導(dǎo)尿管有關(guān)

導(dǎo)尿管打折、扭曲、受壓或血塊堵塞，使膀胱、輸尿管過度充盈［5］，特別是無尿膀胱長期處于“廢用”狀態(tài)的患者，膀胱黏膜薄而脆，肌層薄弱，更易引起吻合口瘺。

2.4 其他

輸尿管結(jié)石梗阻、吻合口梗阻探查術(shù)后、排斥反應(yīng)等均可引起尿漏。若移植腎活檢明確是急性血管性排斥反應(yīng)，則應(yīng)考慮其引起輸尿管長段壞死導(dǎo)致尿漏［6］。本組病例未見因上述原因?qū)е碌哪蚵?/p>

3 護(hù) 理

3.1 保守治療后的護(hù)理

本組病例均在10～14天內(nèi)發(fā)生尿漏，1例患者尿漏量少于500 ml/d，采用保守治療行留置尿管及輸尿管支架管后痊愈，膀胱功能恢復(fù)正常。因為移植腎功能恢復(fù)多在半個月后或需更長時間，若此時行移植腎探察術(shù)，可由于移植腎周圍水腫粘連，對尋找尿漏破裂口造成困難，其最為安全有效的方法就是放置輸尿管支架管并留置導(dǎo)尿管，等待破裂口自行愈合。尿管常規(guī)留置14天或更長時間，留置期間要加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理，觀察引流液的量、性質(zhì)并要注意膀胱功能的訓(xùn)練。另外在B超引導(dǎo)下行移植腎周穿刺，固定腎周引流管，并觀察引流管口有無滲血、滲液，定期做引流液的培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)感染的跡象［7］。長期尿毒癥的患者，由于少尿、無尿、膀胱長期不充盈，以至膀胱萎縮，容量減少，在決定拔管前1～2天應(yīng)先行閉管行膀胱容量鍛煉，定時開放尿管，訓(xùn)練膀胱的儲尿和排尿功能。閉管15分鐘～1小時開放1次，拔管后督促患者每小時排尿1次，還要觀察患者有無漏尿、溢尿及尿潴留等。

3.2 手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后的護(hù)理

當(dāng)尿漏量大于500 ml/d時，就必須行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)，因為尿漏完全消除多需要2～4周或更長時間，這將增加切口感染的機(jī)會，更為嚴(yán)重的后果是引起腎動脈吻合口感染、破裂，引發(fā)大出血，造成患者死亡［8］。本組病例有2例患者行手術(shù)治療后成功痊愈。術(shù)后患者除一般護(hù)理外，還要重視體位，避免修補(bǔ)處受尿液浸泡，妨礙痊愈。修補(bǔ)在左側(cè)取右側(cè)臥位，修補(bǔ)在右側(cè)取左側(cè)臥位。移植腎功能好的患者，鼓勵其多飲水，每日不少于1 500 ml，已達(dá)到自身清潔的目的。此外加強(qiáng)支持療法，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，促進(jìn)傷口愈合。

3.3 心理護(hù)理

由于病情復(fù)雜、療程較長和生活上的不便，患者存在不同程度的焦慮和恐懼，有的患者甚至以為移植腎功能喪失或移植手術(shù)失敗，有的患者因需要再次手術(shù)而更加恐懼。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，安慰、鼓勵患者，充分掌握患者的心理狀態(tài)，針對患者進(jìn)行有關(guān)的健康宣教及自我保健知識，并可請已經(jīng)治愈的患者向其傳授經(jīng)驗，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 出院指導(dǎo)

術(shù)后6周內(nèi)避免持重物或增加腹壓，應(yīng)注意防止情緒激動、煩躁，適當(dāng)進(jìn)行有氧活動，注意勞逸結(jié)合。保持心情愉快，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。如有移植腎區(qū)疼痛、腫脹、傷口滲液等不適，應(yīng)立即就診。