林愛華，汪波，吳云虹，羊章禮，鐘靜

(1.三亞市人民醫(yī)院急診科，海南三亞 572000；2.海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院急診科，海南三亞 572000)

主動(dòng)脈夾層39例臨床分析

林愛華1，汪波2，吳云虹1，羊章禮1，鐘靜1

(1.三亞市人民醫(yī)院急診科，海南三亞 572000；2.海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院急診科，海南三亞 572000)

目的探討主動(dòng)脈夾層(AD)的臨床特征、診斷和治療方法，以提高AD的診治水平。方法回顧性分析筆者所在兩家三級(jí)醫(yī)院2008年1月至2012年12月收治的39例AD患者的臨床資料。結(jié)果(1)DeBakey分型：Ⅰ型12例(30.8%)，Ⅱ型6例(15.4%)，Ⅲ型21例(53.8%)；(2)疼痛是AD的主要臨床表現(xiàn)，共34例(87.2%)；(3)誤診11例，誤診率為28.2%；(4)診斷符合率：超聲心動(dòng)圖76.9%，CT血管造影100%，磁共振成像100%。結(jié)論主動(dòng)脈夾層主要癥狀為持續(xù)劇烈胸腹背疼痛，早期診斷是治療關(guān)鍵，UCG、CTA及MRI有助于確診，在有效內(nèi)科治療基礎(chǔ)上及時(shí)手術(shù)或介入治療是降低死亡率的有效方法。

主動(dòng)脈夾層；臨床特點(diǎn)；診斷；治療

主動(dòng)脈夾層(Aortic dissection，AD)是由于各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜撕裂，循環(huán)血液從內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中層并形成血腫，從而引起一系列臨床表現(xiàn)，是心血管疾病中極為嚴(yán)重的大動(dòng)脈疾病。本文回顧性分析筆者所在兩家三級(jí)醫(yī)院2008年1月至2012年12月收治的39例AD患者的臨床資料，以提高臨床醫(yī)師對(duì)AD的認(rèn)識(shí)，降低AD的誤診率及病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料39例AD患者中男性26例，女性13例，男女比為2:1。年齡36～76歲，平均(57.5±12.45)歲，其中30～39歲3例，40～49歲9例，50～59歲10例，60～69歲9例，70歲以上8例。

1.2 方法通過收集39例AD住院患者的臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)、輔助檢查、誤診以及治療轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 既往史高血壓病18例(46.2%)，腦梗死4例(10.3%)，冠心病3例(7.7%)，糖尿病2例(5.1%)。吸煙史11例(28.2%)，飲酒9例(23.1%)。

2.2 癥狀體征明顯疼痛34例(87.2%)，疼痛部位以胸、背、腹部為主，疼痛性質(zhì)以撕裂樣、壓榨樣、刀割樣為主。大汗淋漓17例(43.6%)，氣促、呼吸困難12例(30.8%)，頭暈暈厥11例(28.2%)，惡心嘔吐9例(23.1%)，雙下肢無(wú)力、麻木8例(20.5%)，胸悶7例(17.9%)。胸腔積液21例(53.8%)，心包積液14例(35.9%)。血壓正常16例(41.0%)，高血壓22例(56.4%)，低血壓1例(2.6%)；雙上肢血壓不相等(相差大于20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)10例(25.6%)。

2.3 輔助檢查心電圖檢查35例，正常8例(22.9%)，異常27例(77.1%)，以ST-T改變及左室高電壓為主。超聲心動(dòng)圖(UCG)檢查26例，確診20例，符合率為76.9%。CT血管造影(CTA)檢查29例，確診29例，符合率為100%。磁共振成像(MRI)檢查4例，確診4例，符合率為100%。

2.4 分型與分期DeBakey分型[1]：Ⅰ型12例(30.8%)，Ⅱ型6例(15.4%)，Ⅲ型21例(53.8%)。急性期(＜14 d)36例(92.3%)，慢性期(≥14 d)3例(7.7%)。

2.5 首診情況首診確診18例(46.2%)，疑診10例(25.6%)，誤診11例(28.2%)。誤診疾病中冠心病4例，消化性潰瘍、腸梗阻、高血壓病、心衰、急性胰腺炎、骨性關(guān)節(jié)炎、腦梗死各1例。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸內(nèi)科保守治療24例，死亡5例(Ⅰ型4例，Ⅱ型1例)；外科手術(shù)5例，血管內(nèi)介入10例，無(wú)死亡病例?？偛∷缆蕿?2.8%。

3 討論

AD是一種心血管急癥，具有發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、病情危重和病死率高等特點(diǎn)，如不治療或治療不當(dāng)猝死率可達(dá)3.3%，48 h內(nèi)病死率可高達(dá)70.7%，7 d內(nèi)病死率甚至可高達(dá)91.5%[2]。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)生對(duì)AD認(rèn)識(shí)的提高，發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。國(guó)外研究表明，AD年發(fā)病率為5～10/10萬(wàn)，病死率1.5/10萬(wàn)，男女發(fā)病率之比為2.5:1[3]。國(guó)內(nèi)一組心血管疾病的病理解剖資料發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層占1.7%，好發(fā)年齡40～70歲，近端夾層的發(fā)病率高于遠(yuǎn)端，約70%的夾層內(nèi)膜撕裂入口位于升主動(dòng)脈，20%位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)，10%位于主動(dòng)脈分叉三大分支[4]。

AD由于發(fā)病的部位、涉及的范圍、擴(kuò)展的情況不同，臨床上有不同的表現(xiàn)，但是，突發(fā)性劇烈疼痛是最常見的癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)90%以上，本組39例AD，明顯疼痛34例(87.2%)，與文獻(xiàn)報(bào)道的相近[5]。疼痛部位以胸、背、腹部為主，其疼痛特點(diǎn)為：(1)突發(fā)劇烈性疼痛，發(fā)病即非常劇烈，而無(wú)逐漸加重的過程，疼痛性質(zhì)可呈撕裂樣、壓榨樣、刀割樣。(2)疼痛呈持續(xù)性，使用止痛劑如嗎啡等難以緩解。(3)疼痛似急性心肌梗死、急性胰腺炎等，但心電圖、心肌酶、淀粉酶等缺乏動(dòng)態(tài)演變過程。(4)出現(xiàn)面色蒼白、焦躁、大汗、呼吸急促等休克表現(xiàn)，但臨床常表現(xiàn)為血壓不下降反而上升。(5)疼痛部位有助于確定夾層位置，前胸痛或胸骨后疼痛表明病變位于升主動(dòng)脈；頸部和下頜疼痛表明病變位于主動(dòng)脈弓；肩胛間區(qū)疼痛表明病變位于胸降主動(dòng)脈；腰部、腹部疼痛表明病變累及腹主動(dòng)脈。(6)主動(dòng)脈夾層累及如冠狀動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈等分支時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如心肌梗死、偏癱、心包積液、截癱及肝腎功能損害等。

目前，AD的確診主要靠UCG、CTA及MRI。本組病例中，UCG檢查符合率為76.9%，CTA檢查符合率為100%，MRI檢查符合率為100%。UCG無(wú)創(chuàng)快捷，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，重復(fù)性好，并且可以床邊進(jìn)行，既可以在急診科搶救區(qū)進(jìn)行，也可以在手術(shù)室與誘導(dǎo)麻醉同時(shí)進(jìn)行。因此可作為臨床急診診斷AD的首選方法[6]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)診斷AD的敏感性為60%～85%，特異性為63%～96%。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)對(duì)于診斷AD的敏感性和特異性可達(dá)95%～99%[7]。CTA能確定其破裂位置和累及范圍，顯示內(nèi)膜瓣、真假腔和內(nèi)膜瓣撕裂的不同形態(tài)，對(duì)AD診斷其敏感性＞95%，特異性為87%～100%[8]。MRI是診斷AD最有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，能準(zhǔn)確顯示真?zhèn)蝺汕唬@示內(nèi)膜撕裂處及夾層的動(dòng)脈瘤范圍，其診斷AD敏感性和特異性達(dá)98%，被認(rèn)為是診斷AD的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。在診斷AD時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的輔助檢查，可選擇一種或多種，盡量做到快捷、安全、可靠，文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合應(yīng)用UCG、CTA、MRI可使診斷率達(dá)到94%～98%[10]。

由于AD表現(xiàn)多樣，臨床上容易誤診，有報(bào)道誤診率達(dá)38.5%[11]。本組病例中，首診誤診11例(28.2%)。導(dǎo)致AD誤診的常見原因：(1)由于病變部位及擴(kuò)展范圍不同，使臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，可出現(xiàn)多系統(tǒng)多器官受累等復(fù)雜情況，特別是以并發(fā)癥為首發(fā)臨床癥狀者更易誤診。(2)臨床醫(yī)生尤其是非心血管?？漆t(yī)生對(duì)主動(dòng)脈夾層認(rèn)識(shí)不足，過多地考慮常見病、多發(fā)病，臨床診斷思維狹窄而導(dǎo)致誤診。(3)常規(guī)心電圖和X線等檢查缺乏特異性。由于AD的輔助檢查敏感性和特異性都很高，臨床上只要考慮為AD并進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，絕大多數(shù)病例都能確診，因此，提高臨床醫(yī)師對(duì)AD的認(rèn)識(shí)顯得尤為重要。臨床上遇上以下情況時(shí)，應(yīng)高度警惕為AD：(1)胸、腰、背劇痛對(duì)強(qiáng)止痛劑無(wú)效者；(2)血壓與休克不平行，有休克表現(xiàn)，但血壓不降或反升者，(3)四肢血壓不對(duì)稱或一側(cè)脈搏消失者；(4)腹部血管雜音，有搏動(dòng)性腫塊者；(5)不明原因的胸腔積液、心包積液者。

AD的治療有三種方式。(1)內(nèi)科治療：原則是穩(wěn)定夾層，防止繼續(xù)擴(kuò)展和夾層破裂。首要目標(biāo)是解除疼痛，降低心肌收縮力和減慢心肌收縮速度，控制血壓，將收縮壓維持在100～120 mm Hg，心率維持在60～80次/min。(2)外科治療：由于AD患者主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)被破壞，因此有條件的應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，特別是有嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療。AD手術(shù)治療的目的是徹底切除主動(dòng)脈處撕裂的內(nèi)膜，阻止血液流入假腔，或應(yīng)用人工血管重建主動(dòng)脈。(3)介入治療：具有安全、微創(chuàng)及近期療效確切的特點(diǎn)，主要包括主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)和經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)膜開窗術(shù)，特別是前者已取得良好效果。對(duì)于這三種方法的治療效果，文獻(xiàn)報(bào)道效果不一。有研究報(bào)道[12]，對(duì)急性期AD的DeBakeyⅡ、Ⅲ患者內(nèi)科治療可明顯降低早期死亡率，手術(shù)治療的病死率可高達(dá)50%，兩種治療方法的遠(yuǎn)期效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，對(duì)于上述兩種類型的AD患者，急性期主張藥物保守治療。王芳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，介入治療的療效明顯優(yōu)于內(nèi)科藥物治療，而且風(fēng)險(xiǎn)和療效綜合評(píng)價(jià)也比手術(shù)治療好，因此，認(rèn)為在排除疾病和患者本身因素的異常下，介入治療是AD患者最佳的選擇。另有研究認(rèn)為，外科手術(shù)治療及介入支架治療較藥物保守治療有明顯的優(yōu)越性[14]。本組病例內(nèi)科保守治療24例，死亡5例，外科手術(shù)及血管內(nèi)介入治療15例，無(wú)死亡病例，外科治療和介入治療效果優(yōu)于內(nèi)科保守治療。雖然三種治療方法效果不一，但無(wú)論何種類型的AD均以內(nèi)科治療為開始[15]，并根據(jù)AD的類型以及并發(fā)癥的情況采取進(jìn)一步的治療措施。

綜上所述，AD是心血管疾病的危重急癥，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，誤診率高，病死率高。在臨床工作中要熟悉AD的臨床特點(diǎn)，及時(shí)做相應(yīng)的輔助檢查，盡快明確診斷，盡早選擇有效的治療方案，以減少病死率及改善預(yù)后。

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Clinical analysis of 39 cases of aortic dissection.

LIN Ai-hua1,WANG Bo2,WU Yun-hong1,YANG Zhang-li1, ZHONG Jing1.1.Emergency Department,People's Hospital of Sanya,Sanya 572000,Hainan,CHINA；2.Emergency Department,Hainan Province Nongken Sanya Hospital,Sanya 572000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics,diagnosis and treatment methods of aortic dissection(AD)and to improve diagnosis and treatment of AD.MethodsClinical data of 39 patients with AD in our hospitals from January 2008 to December 2012 were analyzed retrospectively.Results(1)Classification DeBakey: typeⅠwere 12 cases(30.8%),typeⅡwere 6 cases(15.4%)and typeⅢwere 21 cases(53.8%).(2)The pain was the main clinical manifestation of AD,which occounted in 34 cases(87.2%).(3)The misdiagnosis rate was 28.2%.(4) The accurate rate of diagnosis:UCG was 76.9%,CTA was 100%and MRI was 100%.ConclusionPain on chest,abdominal or back is an original manifestation of AD.Early diagnosis is the key to success treatment.UCG,CTA and MRI contribute to diagnosis.Promptly surgery or interventional therapy with medical therapy is an effective method to reduce mortality.

Aoric dissection;Clinical characteristic;Diagnosis;Treatment

R543.1

A

1003—6350（2014）16—2418—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0942

2013-11-18)

林愛華。E-mail：13876660138@163.com