楊紅兵，舒丹，張利，余禎秀，龔元杰

(三峽中心醫(yī)院產(chǎn)科，重慶萬州 404100)

兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)28例臨床分析

楊紅兵，舒丹，張利，余禎秀，龔元杰

(三峽中心醫(yī)院產(chǎn)科，重慶萬州 404100)

目的探討兇險型前置胎盤的診療規(guī)范及手術(shù)方法，減少產(chǎn)后出血、副損傷，降低子宮切除率。方法回顧分析2011年1月至2014年1月在我院就診的28例兇險型前置胎盤患者的發(fā)病原因、治療方法及預(yù)后狀況。結(jié)果28例孕婦中曾一次剖宮產(chǎn)21例，兩次剖宮產(chǎn)3例，三次剖宮產(chǎn)1例，子宮肌瘤挖除術(shù)后1例，多次人工流產(chǎn)后2例。28例患者均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，發(fā)生產(chǎn)后出血28例，子宮切除7例。其中擇期手術(shù)23例，子宮切除4例；急診手術(shù)5例，子宮切除3例，膀胱損傷2例。結(jié)論重視對兇險型前置胎盤的早診斷、早干預(yù)；規(guī)范圍產(chǎn)期處理，術(shù)前充分評估，術(shù)中正確及時處理，是減少產(chǎn)后出血及副損傷，降低子宮切除率及母兒死亡率的關(guān)鍵。

兇險型前置胎盤；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；子宮切除

兇險型前置胎盤是指既往有子宮手術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于原子宮瘢疤部位，常伴有植入[1]。隨著剖宮產(chǎn)率增高，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也呈上升趨勢，如何減少兇險型前置胎盤孕婦的產(chǎn)后出血，降低子宮切除率和圍產(chǎn)期母嬰死亡率是近年來產(chǎn)科業(yè)界關(guān)注的焦點。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2014年1月我院產(chǎn)科收治的28例兇險型前置胎盤孕婦，平均年齡25～42歲，均以剖宮產(chǎn)終止妊娠。28例孕婦中曾一次剖宮產(chǎn)21例，兩次剖宮產(chǎn)3例，三次剖宮產(chǎn)1例，子宮肌瘤挖除術(shù)后1例，多次人工流產(chǎn)后2例。妊娠32～34周終止妊娠9例，34～36周終止妊娠10例，36周以上終止妊娠9例。

1.2 診斷方法對于既往有多次人工流產(chǎn)術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除術(shù)病史的孕婦，妊娠20周超聲檢查胎盤位于子宮前壁，邊緣達宮頸內(nèi)口，應(yīng)嚴密超聲隨訪，注意識別是否存在胎盤植入子宮瘢痕處，對高危病例于妊娠28周采用磁共振成像(MRI)檢查，了解胎盤組織植入子宮肌層的程度，有無周圍鄰近器官如膀胱的植入。

1.3 治療方案根據(jù)患者孕周、陰道流血量、胎兒生長發(fā)育狀況、是否存活、孕婦是否臨產(chǎn)等因素綜合評估。

1.3.1 期待治療期待治療適于孕周小于36周，孕婦一般情況良好，陰道流血量少，未臨產(chǎn)，胎兒存活患者。主要治療：宮縮抑制劑如硫酸鎂、安寶抑制宮縮，促胎兒生長發(fā)育，促胎肺成熟，并同時改善孕婦營養(yǎng)狀況，糾正貧血，提高患者產(chǎn)時應(yīng)激耐受程度，提高母兒圍產(chǎn)期預(yù)后。

1.3.2 剖宮產(chǎn)孕周大于36周或期待治療過程中患者出現(xiàn)大出血危及孕婦生命，胎兒窘迫病例，終止妊娠方式為剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標觀察指標包括孕婦孕產(chǎn)次、產(chǎn)前檢查情況、產(chǎn)前出血時間、剖宮產(chǎn)術(shù)中和產(chǎn)后出血量、術(shù)中止血方法、子宮切除情況和新生兒結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況擇期手術(shù)23例，子宮切除4例；急診手術(shù)5例，子宮切除3例，膀胱損傷2例。2例患者因在外院診斷不明確行剖宮術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮前壁廣泛血管怒張而停止手術(shù)，再經(jīng)120轉(zhuǎn)至我院治療；1例患者術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血，行宮腔填塞紗條止血無效，再次進腹行子宮次全切除，術(shù)后仍持續(xù)陰道流血，腹腔內(nèi)積血4 000 ml，由120轉(zhuǎn)入我院行手術(shù)殘端止血及殘余宮頸切除術(shù)。

2.2 術(shù)中處理術(shù)中選取子宮胎盤邊緣切口，止血帶套扎子宮血管，結(jié)扎子宮動脈，髂內(nèi)動脈血管，子宮B-Lynch縫合，植入病灶局部切除縫扎止血，28例患者產(chǎn)后出血量平均1 000～2 200 ml。

2.3 母嬰預(yù)后新生兒均存活，早產(chǎn)21例，足月產(chǎn)7例，均無孕產(chǎn)婦死亡。

3 討論

3.1 發(fā)病原因兇險型前置胎盤是指胎盤位于子宮前壁且胎盤附著在子宮的瘢痕上，伴有或不伴有胎盤的植入[1]。子宮手術(shù)史尤其是剖宮產(chǎn)史可導致子宮內(nèi)膜及肌層損傷，再次妊娠時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，刺激胎盤面積增大延伸至子宮下段，同時子宮下段切口瘢痕妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加了前置胎盤的發(fā)生率。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)可使底蛻膜部分性或完全性缺失，使胎盤絨毛侵入部分肌層，甚至穿透子宮肌壁直達漿膜。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切口瘢痕形成及內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率進一步增加[2]。

3.2 重視產(chǎn)前診斷兇險型前置胎盤的診斷焦點為前置胎盤伴植入的產(chǎn)前預(yù)測及診斷。產(chǎn)前診斷重點了解臨床表現(xiàn)及輔助檢查，當既往有剖宮產(chǎn)史，妊娠中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血，彩色多普勒超聲檢查提示胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕即可診斷。2005年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指出孕周20周時常規(guī)超聲檢查時應(yīng)該明確胎盤位置，并且指出經(jīng)陰道超聲檢查時安全的，準確性更高[3]。如果孕20周發(fā)現(xiàn)孕婦胎盤位于子宮前壁，到達宮頸內(nèi)口，應(yīng)嚴密彩色多普勒超聲檢查隨訪，注意識別是否存在胎盤植入子宮瘢痕處。妊娠28周后可行MRI檢查診斷前置胎盤及胎盤植入的準確性[4]，為終止妊娠、充分術(shù)前評估、醫(yī)患溝通及術(shù)前準備提供依據(jù)。本研究顯示擇期手術(shù)較急診手術(shù)子宮切除率明顯增高。3例患者產(chǎn)前診斷不明確盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段血管增生、增粗、怒張，臨時決定術(shù)中轉(zhuǎn)院，增加了手術(shù)麻醉風險，也導致了潛在的醫(yī)療糾紛隱患。

3.3 減少術(shù)中出血及副損傷的措施首先如何選擇手術(shù)切口避開胎盤減少出血量是關(guān)鍵。由于兇險型前置胎盤位于子宮前壁，術(shù)前可通過彩色多普勒超聲檢查了解前置胎盤類型，確定胎盤邊緣在子宮前壁的走行方向以及胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口的距離。依此可在術(shù)中選取胎盤邊緣切口，或胎盤附著較薄處，有效避開胎盤床、血竇及胎盤打洞導致的胎盤損傷，可極大減少術(shù)中出血[5]。其次術(shù)中采用止血帶套扎子宮血管，暫時阻斷子宮部分血流，即胎兒娩出后，不急于娩出胎盤，將子宮托出腹腔，于子宮下段處用止血帶環(huán)扎骨盆漏斗韌帶，子宮血管，再檢查胎盤附著面，確認是否有胎盤植入[5]。評估胎盤植入深度、面積，行縫扎止血或植入部分楔形切除，同時也可行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎[6]、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮B-Lynch縫合，將多種外科止血手段靈活運用，減少手術(shù)出血。本組研究平均產(chǎn)后出血1 000～2 200 ml，低于文獻報道的平均大于3 000 ml[7]，顯示子宮切口的合理選擇及多種外科止血手段靈活運用對減少術(shù)中出血有明顯效果。對于穿透性胎盤植入，警惕膀胱損傷，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)子宮下段血管增生、增粗、怒張，肉眼透見胎盤小葉，可先下推膀胱腹膜返折至宮頸外口，了解子宮前壁與膀胱關(guān)系，避免盲目切開子宮，胎兒娩出后子宮創(chuàng)面出血活躍，導致手術(shù)忙亂損傷膀胱。本研究2例穿透性胎盤植入患者膀胱損傷，雖預(yù)后良好，但教訓深刻。

3.4 規(guī)范圍產(chǎn)期處理原則、流程兇險型前置胎盤易發(fā)生嚴重的產(chǎn)后出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。當基層醫(yī)院收治既往剖宮產(chǎn)史患者出現(xiàn)中晚期陰道流血時，應(yīng)盡早明確有無兇險型前置胎盤，將患者轉(zhuǎn)至綜合實力強，具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊及高水平NIU的醫(yī)療中心治療[2]。妊娠至36周或在期待治療過程中出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或胎兒窘迫均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，并組織具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊，包括產(chǎn)科、麻醉科、輸血科、檢驗科、新生兒科等多學科協(xié)作。術(shù)前充分評估手術(shù)風險，做好防止和搶救出血的一切準備，深入醫(yī)患溝通，術(shù)中建立良好的靜脈通道，包括深靜脈插管通道，由資深產(chǎn)科、麻醉、兒科醫(yī)師通力合作；術(shù)中采取積極快速的止血措施，若出現(xiàn)不能控制的出血，應(yīng)果斷行子宮切除，挽救產(chǎn)婦生命。盡可能降低產(chǎn)婦死亡率及患病率，改善圍產(chǎn)期母兒結(jié)局。

綜上所述，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也呈增高趨勢，鑒于兇險型前置胎盤易發(fā)生嚴重的產(chǎn)后出血，休克，DIC，導致高子宮切除率[8]，故重視兇險型前置胎盤的早診斷、早干預(yù)；規(guī)范圍產(chǎn)期處理原則、流程；強調(diào)多學科聯(lián)合診療、術(shù)中子宮切口合理選擇、多種外科止血手段靈活運用[9]，是減少產(chǎn)后出血及副損傷，降低子宮切除率及母嬰死亡率的關(guān)鍵。

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Clinical analysis of 28 cases of dangerous type of placenta previa.

YANG Hong-bing,SHU Dan,ZHANG Li,YU Zheng-xiu,GONG Yuan-jie.Department of Obstetrics,the Three Gorges Central Hospital,Wanzhou 404100,Chongqin, CHINA

ObjectiveTo investigate the diagnostic standard and surgical methods of dangerous type of placenta previa,and reduce postpartum hemorrhage,side effect,and hysterectomy rates.MethodsThe etiology,treatment and prognosis of 28 patients with dangerous type of placenta previa from January 2011 to January 2014 in our hospital were retrospectively analyzed.ResultsIn those 28 cases,there were 21 cases with one previous cesarean section,3 cases with two previous cesarean section,one case with three times cesarean section,one case with uterine myomectomy surgery,and two cases with repeated abortions.The pregnancy of those 28 patients were terminated by cesarean,in all of which postpartum hemorrhage occurred,and in seven cases of which hysterectomy were performed. There were 23 cases performed elective surgery,among which there were four cases with hysterectomy.There were five cases underwent emergency surgery,among which hysterectomy occurred in three cases,and bladder injury occurred in 2 cases.ConclusionPaying attention to early diagnosis and intervention of dangerous type of placenta previa,standardizing the perinatal treatment,performing adequate preoperative assessment and proper and timely intraoperative treatment are important to reduce postpartum bleeding,side injury,and mortality rate of child and mother.

Dangerous type of placenta previa;Cesarean section;Postpartum hemorrhage;Hysterectomy

R719.8

A

1003—6350（2014）16—2373—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0927

2014-06-27)

楊紅兵。E-mail：yhb106827@163.com