郭維英 韓遠霞

腹膜后轉移性淋巴結由于位置特殊，毗鄰大血管和重要臟器，開放式手術難度較大，患者所遭受的創(chuàng)傷較大。近年有文獻報道［1－4］，采用CT引導下微創(chuàng)介入治療如射頻消融、微波消融或粒子植入等微創(chuàng)治療取得了一定效果。125Ⅰ放射性粒子植入是一項新技術，主要是在影響設備引導下將放射性粒子植入腫瘤內或受侵犯的組織中，通過持續(xù)發(fā)出γ射線，破壞瘤細胞核的DNA雙鏈，使之失去增殖能力，而正常組織不受損傷或輕微受損傷，最終達到治療目的［5］。2008年1月～2012年8月，我科在CT引導下125Ⅰ粒子植入治療腹膜后轉移性淋巴結60例，取得較好效果，現將護理措施總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者60例，其中男40例，女20例。年齡37～81歲。60例患者中，射頻消融前診斷原發(fā)性肝癌20例，大腸癌20例，乳腺癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌各5例。病灶直徑2.5 ～4.8 cm，平均3.2 cm。術前經 PET/CT、CT、MRI等檢查確診。所有病例均為惡性腫瘤轉移，不宜手術切除。

1.2 治療方法 術前將患者的CT或MRI影像圖片輸入三維立體治療系統(tǒng)(TPS)進行治療計劃設計，計算出粒子數及計量。術中患者取俯臥位，穿刺部位消毒鋪巾，在進針路徑行局部浸潤麻醉，在CT引導下根據布源要求將粒子針穿刺到腫瘤組織，按TPS計劃將粒子植入腫瘤組織內。

2 結果

患者全部按術前制定的治療計劃成功植入放射性粒子。術中患者無腸道損傷，有血壓升高5例，5例患者CT掃描示病灶區(qū)有少量出血，術后不同程度的疼痛15例，經處理后均得到緩解。術后全組隨訪4～24個月，經影像學檢查，病灶完全消失30例，部分殘留20例，病灶進展10例。殘留及進展患者改用射頻或化學消融再次治療。

3 護理

3.1 術前護理 (1)心理護理。由于患者大多數是腹膜后轉移瘤，經過了手術、放療或化療等多種治療;另有部分患者對放射性粒子知識了解甚少或幾乎不了解，擔心植入放射性粒子后會對產生嚴重的不良反應或造成長期危害;也有患者擔心會對家人及周圍人群造成長期危害，對此治療產生顧慮。因此，通過術前訪視，同時配合醫(yī)師對患者及家屬進行宣教，講解放射性粒子治療的原理、目的、方法、效果和過程，介紹粒子的放射物理特性、術后放射防護知識，闡明該種治療的微創(chuàng)性、有效性，減少患者的恐懼心理，樹立治療的信心，從而幫助患者和家屬以良好的心理狀態(tài)配合治療，可減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。(2)術前準備。術前完善各項相關檢查;對高血壓病患者給予降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內;備好各種急救物品和藥品;術前患者禁食3 h，治療前常規(guī)開放靜脈通道并進行心電監(jiān)護。(3)物品準備。備好無菌手術包、粒子植入穿刺針、鉛帽、鉛眼鏡、鉛衣、鉛圍脖、鉛手套、射線探測儀。(4)粒子的準備與儲存制度。125Ⅰ粒子儲存室為專用、單用倉庫并設警告標志，存放鉛箱必須加鎖，并定期進行劑量監(jiān)測。儲存的125Ⅰ粒子應及時登記其數量、日期、活度等，做到源賬相符。125Ⅰ粒子的儲存容器(儲源鉛盒)有可靠的屏蔽［6］。物品放置應合理有序，易于取放。每次取放限于需要部分，未使用的粒子必須當天回收入鉛罐、鉛箱，每次使用進行雙人登記簽字。處理廢源必須交種子源制造商或環(huán)保局處理。

3.2 術中配合及觀察 (1)體位護理。由于手術患者采用俯臥位，多數患者有呼吸壓迫感，尤其年老體弱以及合并疼痛的患者更難配合，所以需要更耐心地協(xié)助患者擺好體位，盡量讓患者舒適。術中不時詢問患者感受，并在不影響手術操作的情況下，給患者進行肢體按摩，使患者能放松，更好地配合治療。對疼痛患者遵醫(yī)囑及時給予止痛藥物，以保證手術的順利進行。(2)術中生命體征監(jiān)測。給患者連接心電監(jiān)護儀，觀察患者的血壓、心率、呼吸及血氧飽和度的變化，每5 min測量血壓1次，以便及時發(fā)現血壓變化。術中5例患者血壓升高，其中4例患者經舌下含服硝苯地平10 mg后血壓恢復正常，1例患者經上述處理后血壓未能控制，經靜脈注射酚妥拉明10 mg后緩解，手術順利完成。(3)放射防護。①術中醫(yī)護人員放射防護。手術相關人員應穿戴好防護衣、帽、鉛手套等防護用品，操作時用專用鑷子和粒子植入器，盡量縮短與放射源的接觸時間。②防止粒子的丟失和遺漏。由于125Ⅰ粒子為0.8 mm×4.5 mm的圓柱形微粒，容易丟失，尤其是針道內有血液溢出時，粒子容易粘附在針孔或血凝塊內，因此手術結束后需要用射線探測儀對手術區(qū)、粒子針及其他的手術物品和周圍環(huán)境測量，確保無粒子遺漏和丟失。對遺漏的粒子需用鉛瓶裝好密封保管，送返粒子供應商處理。③術畢的防護。術畢在患者粒子植入部位覆蓋含鉛當量 0.18～0.25 mm的圍裙，可以屏蔽90% ～99%的輻射劑量［7］。

3.3 術后護理 (1)常規(guī)護理。患者術后返回病房應絕對臥床休息，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等變化。術后禁食6 h后如無不適可正常飲食，次日患者可下床活動。(2)并發(fā)癥的觀察及護理。①胃腸道反應。放射性粒子植入，持續(xù)不斷的放射線引起放射性腸炎可出現惡心、嘔吐。由于腫瘤靠近腹膜后神經叢，因而引起腹瀉、便秘等不適，故出現腹瀉、腹痛等癥狀。當腫瘤靠近胃部、腸管，十二指腸及結腸黏膜毛細血管痙攣收縮、破裂，很容易誘發(fā)消化道出血;有肝硬化史患者更容易因嘔吐劇烈而造成消化道出血。因此術后需積極防止患者出現惡心、嘔吐。囑患者放松、深呼吸，嘔吐時將頭偏向一側，以免誤吸引起嗆咳或窒息;觀察記錄嘔吐物的次數、性狀和量 ，及時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)吐藥物，補液，維持水、電解質平衡。②出血。出血包括穿刺點出血或腫瘤出血，因此患者返回病房后應觀察穿刺部位有無滲血，及時更換敷料，監(jiān)測患者的生命體征，以及時發(fā)現粒子植入術后可能發(fā)生的腫瘤出血，如有異常及時報告醫(yī)師。③疼痛。粒子植入術后傷口以及腫瘤組織壞死可引起不同程度的疼痛，必要時可給予止痛藥，同時向患者解釋疼痛的原因，消除顧慮。本組有15例患者出現不同程度的疼痛，經對癥處理后緩解。(3)術后放射防護。在粒子植入治療過程中輻射防護對相關醫(yī)護人員、周圍人員的健康與安全非常重要。應該加強術后的防護措施及患者的防護管理［8］。①環(huán)境管理。需在植入粒子源的患者床旁1.5 m處或單人床旁劃為臨時監(jiān)控區(qū)，監(jiān)控區(qū)入口應有電離輻射警示標志，其他無關人員不得入內。②醫(yī)護人員的防護。由于125Ⅰ粒子具有放射性，醫(yī)護人員應熟知粒子的物理特性和放射的基本防護方法。安全距離要求＞1 m。因此術后患者應將鉛圍裙覆蓋在粒子植入區(qū)，醫(yī)護人員對患者進行操作時穿上輕便的含鉛防護衣、鉛防護圍脖加以防護。③患者家屬及陪護探視人員的防護。護理人員應向患者、家屬以及陪護探視人員做好射線安全防護的宣教工作，當患者與周圍人群接觸時在粒子植入區(qū)覆蓋鉛圍裙或鉛上衣，或保持1 m距離，并告知患者術后2個月不要緊密接觸嬰幼兒和孕婦，以免對這類群體產生輻射損傷。125Ⅰ粒子半衰期為60 d［9－11］，經過3個半衰期后是安全的，對周圍人群不再有影響。

4 小結

CT引導下125Ⅰ放射性粒子治療腹膜后轉移性腫瘤是一項微創(chuàng)介入治療新技術，由于腹膜后組織的特殊性，在術中及術后存在相應的并發(fā)癥和危險，同時該手術是將放射性粒子植入到患者體內，持續(xù)發(fā)出低劑量射線，對腫瘤起到持續(xù)治療作用。因此在護理上有其特殊要求，護理人員需要通過耐心細致的護理，做好術前、術中、術后的各項工作，及早發(fā)現及處理各種并發(fā)癥，確保各項工作的順利完成，幫助患者達到最大程度的康復。

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