葉希文

(信陽市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 信陽 464000)

據(jù)WHO 統(tǒng)計稱全球不孕癥患者約有8 000 萬～1.1 億，并且還在以每年200 萬的速度增加，不孕癥嚴重影響了患者生活質(zhì)量和家庭和諧。輸卵管阻塞在不孕原因中的比例超過30%，是引起女性不孕癥的重要原因［1-2］，近端阻塞占20%～45%，遠端阻塞占35%～80%［3］。輸卵管阻塞主要是由于盆腔炎癥逆行感染所造成的輸卵管腔水腫、粘連、形態(tài)和位置改變，對其正常功能產(chǎn)生影響，從而引起女性不孕。本文采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術方式對86例輸卵管梗阻性不孕患者進行治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月期間信陽市中醫(yī)院收治的輸卵管梗阻性不孕癥患者86例(共172 條輸卵管，其中137 條有阻塞)，年齡為22～35 歲，平均年齡(23.4±3.1)歲，病程2～10 a，平均病程(4.1±2.4)a，原發(fā)不孕21例，繼發(fā)不孕65例。流產(chǎn)次數(shù)0～5 次，自然流產(chǎn)患者14例，藥物流產(chǎn)患者18例，人工流產(chǎn)患者37例，藥流合并人流患者17例。納入標準:①性生活正常，未避孕時間超過1 a;②男性精液檢查及抗精子抗體檢查結果正常，無男方不孕的因素;③排除免疫、內(nèi)分泌疾病等其他原因引起的不孕患者;④其他檢查結果無明顯異常，無傳染性疾?。?］。術前所有患者行婦科彩超及陰道分泌物等檢查。

1.2 治療方法 手術應在患者月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)進行?；颊咝g前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，取膀胱截石位，采用氣管插管全身麻醉。先行腹腔鏡手術，建立人工氣腹后，鏡下檢查盆腔有無粘連及病變等，如有則行盆腔粘連松解，輸卵管傘端造口、成形術等，以恢復盆腔及輸卵管結構。術中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位患者，電凝燒灼異位灶;卵巢巧克力囊腫患者，剝除囊壁，縫合卵巢;多囊卵巢患者行卵巢打孔術。然后宮腔內(nèi)放置宮頸導管，注入亞甲藍稀釋液，腹腔鏡下觀察輸卵管通暢情況。最后置入宮腔鏡，在腹腔鏡的監(jiān)視下，行輸卵管插管通液術及斑馬導絲疏通術。輸卵管通暢后，宮腔鏡下予地塞米松5 mg、慶大霉素8 萬U、透明質(zhì)酸酶1 500 U和2%的利多卡因5 ml 進行輸卵管通液。對于輸卵管插管通液術及斑馬導絲疏通術失敗者，行輸卵管端-端吻合術，或者宮角植入術。術后患者常規(guī)抗生素治療，術后3 d 行輸卵管通液，子宮內(nèi)膜異位患者術后藥物治療3～6 個月。

1.3 輸卵管通暢判斷標準(腹腔鏡下觀察) ①注射亞甲藍稀釋液時無阻力，且可見傘端有染液流出為通暢;②注射亞甲藍稀釋液時有阻力，且局部輸卵管膨脹，可見傘端少量染液流出為通而不暢;③注射亞甲藍稀釋液見壺腹部隆起，傘端粘連為遠端阻塞;若見宮角處藍色隆起而輸卵管無膨脹則為近端阻塞［4］。

1.4 術后處理 為預防感染，給予所有患者常規(guī)抗生素治療，若病理檢查結果提示活動性結核患者，則立即給予標準抗結核治療。要求所有患者門診進行隨訪，若患者術后1 a 仍未孕，給予輸卵管造影復查;對于雙側輸卵管阻塞且插管復通失敗患者可結合術中情況建議其采取輔助生殖方式懷孕。

2 結果

86例患者成功施行宮腹腔鏡聯(lián)合術治療，手術過程順利，手術時間平均(48.4±20.3)min，術后6～8 h可拔除患者尿管，囑患者床下活動，術后24 h 內(nèi)所有患者均已排氣，并于術后3～5 d 出院。86例患者(137 條阻塞的輸卵管)經(jīng)治療后，124 條輸卵管通暢良好，13 條仍有阻塞或通而不暢的情況。1 個月后所有患者門診復查，行子宮輸卵管碘油造影，結果顯示已恢復通暢的輸卵管未再出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象。本研究中有10例患者合并有子宮內(nèi)膜異位癥，5例卵巢囊腫，5例子宮肌瘤，3例宮腔息肉，術中同時行腹腔鏡下治療。3例患者術中經(jīng)病理檢查證實為生殖系統(tǒng)結核。術后1 a 內(nèi)有31例患者正常妊娠。

3 討論

不孕癥是影響女性健康和家庭和諧、社會穩(wěn)定的重要因素，引起不孕癥的重要原因之一是輸卵管阻塞。檢查輸卵管是否通暢的手段主要有子宮輸卵管造影(HSG)、子宮輸卵管超聲造影及宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術等，其中判斷輸卵管形態(tài)及其通暢性的金標準是宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術［5］。治療輸卵管梗阻性不孕癥的方法有X 線透視引導下機械性疏通阻塞輸卵管、傳統(tǒng)開腹手術等，但治療效果尚未統(tǒng)一。聯(lián)合腹腔鏡進行輸卵管插管通液能明顯提高診斷率，降低漏診和誤診率。本研究結果顯示采用宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管梗阻性不孕患者86例(137 條輸卵管阻塞)，124 條輸卵管通暢良好，13 條仍有阻塞或通而不暢的情況。1 個月后所有患者門診復查，行子宮輸卵管碘油造影，結果顯示已恢復通暢的輸卵管未再出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象，術后1 a 內(nèi)有31例患者正常妊娠，這提示宮腹腔鏡聯(lián)合治療效果顯著，且不良反應少。另外，腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡插管復通過程中能夠直視輸卵管開口，避免操作失誤，復通率較高，有不少輸卵管梗阻患者經(jīng)腹腔鏡下分解盆腔粘連及輸卵管造口等治療后即可復通。造成女性不孕的另一重要原因是生殖系統(tǒng)結核，其比例達到10%，其中輸卵管結核占到85%～95%［6］，本研究中3例經(jīng)證實為輸卵管結核的患者，雙側輸卵管均復通失敗，提示生殖系統(tǒng)結核對輸卵管可造成不可逆性損害，復通效果差。

綜上所述，將宮腔鏡和腹腔鏡兩種微創(chuàng)治療手段結合起來治療輸卵管梗阻性不孕治療效果顯著、安全性高，值得臨床推廣應用。

［1］ 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:375-376.

［2］ 王瑛.COOK 導絲介入治療輸卵管阻塞性不孕癥的效分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2008，17(17):555-557.

［3］ 張燕，李光儀，王剛，等.不孕癥540例宮腔鏡檢查結果分析［J］.新醫(yī)學，2008，39(6):392-393.

［4］ 侯勇麗，郝敏.腹腔鏡診治病因不同不孕的療效分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2009，18(2):136-138.

［5］ 花曉琳，張健，程利南.輸卵管通暢性評價方法的研究進展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，(42):571-573.

［6］ 陳如鉤，江魚.不孕不育治療學［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2005:77.