王海燕，秦愛敏，李勝云

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 手術(shù)部 河南 鄭州 450052;2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 臨床技能中心 河南鄭州 450052)

據(jù)WHO 報道，2005年我國惡性腫瘤的新發(fā)病例和死亡病例中，結(jié)直腸癌均占第5 位，在我國發(fā)病率以4.2%的速度發(fā)展，全世界結(jié)直腸癌每年新發(fā)病例約100 萬，年死亡人數(shù)50 萬以上。目前手術(shù)是治療結(jié)直腸癌行之有效的方法之一。由于結(jié)直腸癌手術(shù)操作復雜，手術(shù)時間長，患者體位的擺放方法對于手術(shù)的順利進行和減少并發(fā)癥尤為重要。截石位是結(jié)直腸癌手術(shù)最常用的手術(shù)體位，是患者為適應治療需要所采取一種強迫體位，目的是更好地暴露術(shù)野。目前改良截石位臨床應用最為廣泛，與傳統(tǒng)截石位相比雖然有了更多的優(yōu)勢［1］，但是改良截石位還是存在一定的局限性。為了預防手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度，充分暴露術(shù)野提高手術(shù)效率，筆者在采取截石位的結(jié)直腸癌患者中應用可調(diào)式改良截石位，取得滿意效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2013年3月至2014年1月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院肛腸外科同一醫(yī)療組住院行結(jié)直腸癌手術(shù)治療患者152例，其中男96例，女57例，年齡38～68 歲，平均58.6 歲，平均體質(zhì)量63.5 kg，手術(shù)時間2.5～4 h。按照順序隨機數(shù)字表法進行分組;改良截石位組(對照組)76例，可調(diào)式截石位組(觀察組)76例，均采用氣管插管全麻，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用改良截石位:患者仰臥于手術(shù)臺上，患者的臀部以手術(shù)床下折部為準，應略超過手術(shù)床板的下沿，將支托架安裝固定在手術(shù)床上，根據(jù)患者的身高調(diào)整托腿架的高度并放置硅膠體位墊于其上，將托腿架支托患者小腿肌肉豐滿的地方，兩腿分開80°～90°，髖關(guān)節(jié)屈曲90°～100°，外展45°，膝關(guān)節(jié)彎曲90°～100°，小腿處于水平或向上傾斜位，雙上肢以自身床單包裹，床單邊緣平塞于床墊下，自然固定于身體兩側(cè)［2-3］。

1.2.2 實驗組采用術(shù)中可調(diào)式改良截石位:患者的臀部以手術(shù)床下折部為準，應略超過手術(shù)床板的下沿，將Allen Medical 馬鐙型腿架安裝于手術(shù)床兩側(cè)。將該腿架調(diào)節(jié)桿調(diào)至水平位后，將患者兩腿膝關(guān)節(jié)屈曲90°～100°分別放入兩腿架的靴子內(nèi)且足跟與靴子貼合緊密后固定牢固。雙上肢以自身床單包裹，床單邊緣平塞于床墊下，自然固定于身體兩側(cè)。馬鐙型腿架可以根據(jù)手術(shù)需要術(shù)中隨時安全的調(diào)節(jié)截石位角度及外展角度。

1.3 評價標準 觀察兩組患者并發(fā)癥，重點觀察患者術(shù)后情況，24 h、48 h、72 h 隨訪，有無下肢疼痛、腫脹、麻木等及術(shù)者對體位擺放術(shù)野暴露滿意度作為評定的指標［4］。分別于術(shù)前、24 h、48 h、72 h 用皮尺來測雙小腿肌腹最粗部位的周徑用于衡量下肢腫脹程度。疼痛、麻木以患者主訴為判斷標準。根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VRS 法)分為0 級:無疼痛;I 級(輕度):有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾;Ⅱ級(中度):疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾;Ⅲ級(重度):疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組和對照組患者在術(shù)后24 h 的雙下肢疼痛、麻木的發(fā)生率具有統(tǒng)計學差異，觀察組均優(yōu)于對照組，在48 h、72 h 時的相關(guān)指標無統(tǒng)計學差異，雙下肢腫脹的發(fā)生率在術(shù)后24 h、48 h、72 h 均無統(tǒng)計學差異。見表1。術(shù)者在結(jié)腸癌根治術(shù)、經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(Dixon)、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles)3 種術(shù)式中，兩種體位應用的滿意度均有統(tǒng)計學差異。見表2。

表1 兩組術(shù)后體位并發(fā)癥的比較

表2 兩組體位術(shù)野暴露醫(yī)生滿意度(±s)

表2 兩組體位術(shù)野暴露醫(yī)生滿意度(±s)

組別 結(jié)腸癌Dixon Miles觀察組92.0±3.4 95.0±5.3 92.0±3.4對照組 87.0±2.9 82.0±3.7 81.0±2.7 t 5.458 12.287 9.683 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

手術(shù)體位是患者為適應治療需要所采取一種強迫體位，而充分的術(shù)野暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)體位擺放的總體要求是:患者舒適，安全無并發(fā)癥，充分暴露術(shù)野，便于醫(yī)師操作，固定牢靠，不易移動，不影響呼吸循環(huán)功能。各種輸液管道妥善固定，方便觀察操作。改良截石位設置是將托腿架支托患者小腿肌肉豐滿的地方，兩腿分開80°～90°，髖關(guān)節(jié)屈曲90°～100°，外展45°，膝關(guān)節(jié)彎曲90°～100°，小腿處于水平或向上傾斜位。因其著力點在小腿肌肉豐滿處，腘窩壓迫減輕，不易造成腓總神經(jīng)損傷，又因托住小腿后使小腿由下垂變?yōu)樗交蛏愿咛?，改善下肢靜脈血液回流，減輕局部靜脈內(nèi)的壓力，從而減少血栓的形成和小腿腫脹的發(fā)生。改良截石位與傳統(tǒng)截石位相比雖然有了更多的優(yōu)勢，現(xiàn)在已被大家認可并廣泛的應用于臨床，但是改良截石位還是存在一定的局限性，例如:在經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)中應用改良截石位后術(shù)中截石位角度及外展角度都很難再去調(diào)節(jié)，這樣就很難做到兼顧腹部和會陰部兩術(shù)野良好的暴露，增加手術(shù)醫(yī)生操作難度，降低工作效率延長手術(shù)時間。而可調(diào)式改良截石位不但具有改良截石位的所有優(yōu)點，而且還可以通過馬鐙型腿架可以在安全的范圍內(nèi)全方位輕松擺放和調(diào)節(jié)截石位角度及外展角度。即使在術(shù)中醫(yī)護人員也可以在保持腿部無菌狀態(tài)下輕松調(diào)節(jié)各種角度。手術(shù)醫(yī)生在進行腹部操作時截石位角度可以隨時降低，擴展腹部操作空間充分暴露腹部術(shù)野方便手術(shù)醫(yī)生操作。若需行會陰及肛周操作可以便捷、快速、安全地調(diào)節(jié)截石位至手術(shù)需要的高度。當移動腿架時靴子能自動調(diào)節(jié)位置［5］以減少腓腸肌的壓力，腿部護墊可完全包裹腳、踝、腓腸肌，既保溫又安全［6］?？烧{(diào)式改良截石位不僅不會影響下肢靜脈血液回流，還可有效避免或減輕腓總神經(jīng)的損傷和下肢靜脈血栓的形成，腿部酸痛及內(nèi)收肌牽拉痛的主訴。術(shù)中可調(diào)式改良截石位是一種安全有效的手術(shù)體位，為結(jié)直腸癌手術(shù)提供了更為理想的體位擺放方法。

［1］ 蘇玉屏，易茉.改良截石位預防手術(shù)患者體位性損傷的研究［J］.護理學雜志，2010，25(20):12-16.

［2］ 宋烽.實用手術(shù)體位護理［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:30.

［3］ 李美清，杜合英，馬育璇，等.手術(shù)患者截石位擺置方法研究進展［J］.現(xiàn)代臨床護理，2004，3(4):58.

［4］ 池金鳳，郭愛武，李鳳清，等.兩種截石位擺放方法與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素的對比［J］.中華護理雜志，2001，3(5):497.

［5］ 崔學軍.不同體位對腹腔鏡手術(shù)患者呼吸循環(huán)功能及術(shù)后不適應癥狀發(fā)生的影響［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(28):3.

［6］ Perez R O，Pecora R A，Giannini C G，et al.Lower limb compartment syndrome associated with Uoyd-Davies lithotomy position in colorectal surgery［J］.Hepatogastroenterology，2004，51(55):100-102.