章曉峰

章曉峰:女，本科，主管護師，護理部主任

近年來，我國乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升，已躍居女性惡性腫瘤第2 位，在部分大中城市的調(diào)查中已排在第1 位［1］。外科手術(shù)切除仍然是乳腺癌綜合治療中的重要手段，而患肢功能障礙是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為36% ～65%，主要表現(xiàn)為上肢、肩關(guān)節(jié)運動受限及肌力下降［2］等?；紓?cè)上肢功能障礙，是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一，對患者身心均造成較大的影響［3］。資料顯示術(shù)后6 個月為功能鍛煉的關(guān)鍵時期［4］，此期內(nèi)開展規(guī)律而充分的鍛煉，可以防止長時間的關(guān)節(jié)制動而造成的關(guān)節(jié)內(nèi)黏連，促進(jìn)瘢痕組織下疏松結(jié)締組織的形成，擴大上肢活動范圍，進(jìn)而促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。長期規(guī)范地患肢功能鍛煉是提高手術(shù)效果，促進(jìn)機體器官功能恢復(fù)和預(yù)防畸形的重要措施［5］。而家庭訪視是醫(yī)務(wù)人員運用專業(yè)知識和技能在服務(wù)對象家里與其進(jìn)行的專業(yè)性的交往活動，是社區(qū)護理的重要服務(wù)方式，是家庭健康護理實施的基本手段。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年6月～2012年5月在我市某醫(yī)院腫瘤外科行乳腺癌根治術(shù)后出院的患者80 例作為研究對象，全部患者均為女性。年齡25 ～77 歲，平均(50．1 ±9．2)歲。職業(yè):干部35 例，工人30 例，其他15 例。學(xué)歷:大專及其以上32 例，高中及中專26 例，小學(xué)及初中20 例，文盲2例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者在行乳腺癌根治術(shù)時合并行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)出院時間在術(shù)后5 ～10 d。(3)出院時達(dá)到“臨床痊愈”標(biāo)準(zhǔn)。(4)患者自愿配合家庭訪視干預(yù)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重聽力及視力降礙者。(2)有理解能力障礙者。

1．2 干預(yù)方法

1．2．1 建立家庭訪視干預(yù)小組 實施家庭訪視干預(yù)的護理人員由年齡25 ～35 歲，護師以上職稱，5年以上全科護理工作經(jīng)驗，并有專科護理水平和全面的知識和技能、有較強的溝通協(xié)調(diào)能力的人員組成，干預(yù)小組負(fù)責(zé)乳腺癌術(shù)后出院患者全過程的訪問評價指導(dǎo)。

1．2．2 確定干預(yù)持續(xù)時間及干預(yù)計劃 于患者出院后1 周，開始對其進(jìn)行家庭訪視，持續(xù)24 周。具體時間安排:出院后第1 ～4 周，每周干預(yù)2 次;第5 ～12 周，每周干預(yù)1 次;第13 ～24 周，每兩周干預(yù)1 次。每次干預(yù)時間為15 ～20 min。第24 周時，評估患者患肢功能，時間不少于30 min。

1．2．3 家庭訪視上肢功能鍛煉指導(dǎo)內(nèi)容及注意事項 患者出院后除做伸指、握拳、屈腕、屈肘、肩部扶墻抬高上肢鍛煉外還可進(jìn)行以下功能鍛煉:(1)上肢旋轉(zhuǎn)運動。先將患側(cè)上肢自然下垂，五指伸直并攏，自身體前方逐漸抬高患肢至最高點，再從身體外側(cè)逐漸恢復(fù)原位，注意上肢高舉時要盡量伸直，避免彎曲，動作連貫，亦可反方向進(jìn)行鍛煉。(2)上肢后伸運動?；颊邞?yīng)保持抬頭挺胸，制定提、拉、抬、舉物體的各種負(fù)重鍛煉，以增強患側(cè)上肢的力量，使其功能完全恢復(fù)正常［6］。以上鍛煉要求每天鍛煉1 ～3 次，每次30 min，注意避免過度疲勞。應(yīng)循序漸進(jìn)，對有特殊情況的患者，應(yīng)酌情減少或延緩鍛煉時間，但不可停止練習(xí)。應(yīng)注意:(1)不在患肢抽血、靜脈注射。(2)患肢不提重物。(3)避免患肢皮膚破損及感染。(4)避免蚊蟲叮咬。(5)不在患肢戴過緊的首飾，穿過緊的衣服。(6)加強營養(yǎng)，宜食用高蛋白質(zhì)、高能量、高維生素類食物，如牛奶、魚、蝦、蛋、瘦肉等，多食芹菜、胡蘿卜，忌食高脂類，如肥肉、動物內(nèi)臟等。

1．2．4 制定家庭訪視干預(yù)程序 分3 部分內(nèi)容:第1 部分為訪視準(zhǔn)備階段，問候語，訪視者自我介紹，確認(rèn)受訪者。第2部分為訪問內(nèi)容及評估:(1)患者一般情況，如情緒、飲食、睡眠、有無放化療后的軀體不適等。(2)社會功能方面，如個人生活自理能力、社會角色勝任程度。(3)情感支持系統(tǒng)，如能否得到家人、朋友、同事的關(guān)心和支持。(4)患肢功能鍛煉依從性，從高到低分為完全依從、部分依從、依從性差。(5)在24 周訪視時，評價患者患肢功能鍛煉恢復(fù)的程度。第3 部分為指導(dǎo)和干預(yù):(1)認(rèn)知干預(yù)。改善患者對自身疾病及患肢功能鍛煉方面的認(rèn)知偏差，增強患者信心。(2)進(jìn)行生活自理能力、社會角色擔(dān)當(dāng)、飲食和睡眠的指導(dǎo)。(3)患肢功能鍛煉指導(dǎo)，根據(jù)手術(shù)切口愈合情況、術(shù)后時間、患者活動耐力來進(jìn)行具體指導(dǎo)。(4)必要時針對與患者關(guān)系密切的家人進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括理解患者提供情感，生活上的支持，督促患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，適時隨訪和復(fù)診。

1．2．5 具體實施要求 每名患者自始自終由同一名訪問者負(fù)責(zé)訪問評價及指導(dǎo)。要求訪問者在每次家庭訪視干預(yù)時，按訪視內(nèi)容順序進(jìn)行，由訪問者詢問患者鍛煉情況、鍛煉中存在的困難及患者對家庭訪視的接受程度。根據(jù)訪問中得到的信息，對患者一般情況及患肢功能鍛煉進(jìn)行全面評估，分析存在的問題和康復(fù)需求，給予個體化的指導(dǎo)，并在干預(yù)記錄單上作詳細(xì)記錄，以便下次訪視時更具有針對性。在最后1 次訪視中，評價患者在全程實施家庭訪視干預(yù)后鍛煉的情況和患肢功能恢復(fù)的程度，分析部分患者依從性的原因。

1．2．6 評價標(biāo)準(zhǔn) 患者堅持患肢功能鍛煉依從性分3 種情況:(1)完全依從。指完全按指定的功能鍛煉步驟自覺進(jìn)行功能鍛煉。(2)部分依從。指未能完全按照功能鍛煉步驟進(jìn)行鍛煉，且有時需要家屬進(jìn)行督促。(3)依從性差。指基本沒有按照鍛煉步驟進(jìn)行功能鍛煉，并有漏、忘、拒不鍛煉情況。其中完全依從及部分依從歸類為堅持鍛煉，依從性差歸類為未堅持鍛煉?；贾δ芑謴?fù)程度［7］按以下兩項來評價:(1)患肢肩關(guān)節(jié)運動幅度在0° ～180°為正常，≥90°為活動嚴(yán)重受限。(2)患肢肌力情況，5 級為正常，＜5 級為肌力下降。

2 結(jié) 果

2．1 家庭訪視過程中失訪的病例和原因 80 例乳腺癌患者中失訪2 例，其中1 例患者因遷居內(nèi)地而退出，另1 例因不適接受患病的事實，對家庭訪視人員持排斥態(tài)度而退出。

2．2 乳腺癌患者患肢功能鍛煉依從情況 78 例乳腺癌患者出院24 周后堅持鍛煉的有75 例(96．15%)，患肢功能恢復(fù)正常;未堅持鍛煉的有3 例(3．85%)，其中1 例因婚姻破裂，1例因女兒嫁入外地身邊無人照顧致精神狀態(tài)不佳，而對自身疾病消極對待，未堅持鍛煉，另外1 例在術(shù)后6 周因患肢功能接近恢復(fù)后自行停止鍛煉。這3 例患者在術(shù)后第24 周社區(qū)護士家庭訪視時發(fā)現(xiàn)，其患肢均有不同程度的活動受限及肌力下降:患肢上舉高度與術(shù)前相比，下降幅度≥5 cm。其中1例肩關(guān)節(jié)外展＜90°，2 例肩關(guān)節(jié)外展在90° ～180°之間;肌力均＜5 級。

2．3 患者對疾病的了解程度變化及對家庭訪視的接受程度在家庭訪視之初發(fā)現(xiàn)，患者對疾病及其預(yù)后了解的僅有31例(39．74%)，訪問干預(yù)24 周后達(dá)到65 例(83．33%)。有28例(35．90%)患者在干預(yù)前對患者有癌癥有病恥感，不愿出門進(jìn)行人際交往，但經(jīng)過認(rèn)知干預(yù)后這種心理負(fù)擔(dān)均減輕。除失訪2 例患者外，其余患者對家庭訪視干預(yù)均接受并歡迎。

2．4 患者在患肢功能鍛煉過程中存在的困難 在生理上，接受乳腺癌手術(shù)治療的患者，由于創(chuàng)傷大，愈合時間長、切口疼痛，以及術(shù)后的放化療引起的各種軀體不適，往往會出現(xiàn)鍛煉無耐力的情況;在心理上，部分患者在出院后，反而承受了比住院時更大的心理壓力，因為手術(shù)直接損害了患者的第二性征，破壞了女性完美的形體形象，患者常表現(xiàn)為消沉抑郁，對自己缺乏信心，擔(dān)心自己的工作、婚姻出現(xiàn)問題，對患肢功能鍛煉持消極態(tài)度;在認(rèn)知上，大部分乳腺癌患者及家屬缺乏有關(guān)患肢功能鍛煉的相關(guān)知識，對堅持長期、規(guī)范的患肢功能鍛煉的重要性認(rèn)識不足，使得相當(dāng)一部分乳腺癌患者不愿主動進(jìn)行患肢功能鍛煉。

3 討 論

3．1 對出院后的乳腺癌患者進(jìn)行家庭訪視干預(yù)的意義 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)負(fù)著社區(qū)人群的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等“六位一體”的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，解決社區(qū)人群90%以上的健康問題［8］。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，盡管在患者手術(shù)后住院期間，責(zé)任護士為恢復(fù)患者的患肢功能做了大量工作，但由于干預(yù)時間短，乳腺癌患者在出院后，患肢功能鍛煉的依從性下降，直接影響了患肢功能的恢復(fù)，降低了患者的生存質(zhì)量。因此，為患者提供延續(xù)的護理服務(wù)和更多的關(guān)懷，提供及時有效的幫助尤為重要。通過家庭訪視，社區(qū)護理人員可以及時了解患者的心理生理狀態(tài)，評估患者患肢功能鍛煉的依從性和功能恢復(fù)程度，實施有針對性的護理指導(dǎo)，使其充分認(rèn)識到堅持患肢功能鍛煉的重要性，督促其堅持鍛煉;同時，可以及時了解患者家庭社會支持系統(tǒng)的力度，同步幫助家屬充分認(rèn)識家庭社會環(huán)境對患者整體康復(fù)的重要性，從而使患者獲得有利于康復(fù)的最適宜的外在環(huán)境。

結(jié)果顯示，78 例乳腺癌患者手術(shù)后24 周后堅持鍛煉的75 例，占96．15%。說明家庭訪視對改善乳腺癌患者術(shù)后患肢鍛煉依從性方面效果明顯。

3．2 對出院患者進(jìn)行家庭訪視的可行性 隨著疾病譜的改變，慢性病發(fā)病率的上升及經(jīng)濟發(fā)展帶來的人們對高品質(zhì)生活的需求，廣大患者對有效的醫(yī)療幫助(包括護理服務(wù)質(zhì)量)的需求更加迫切。以家庭為單位的健康服務(wù)實施在社區(qū)的家庭訪視中有更好的體現(xiàn)。社區(qū)的護士人力資源已根據(jù)社會需求大規(guī)模滲透于家庭康復(fù)教育領(lǐng)域中，并取得了很好的效果。

3．3 家庭訪視注意事項 護士的專業(yè)知識和溝通能力會影響家庭訪視干預(yù)的效果，所以進(jìn)入家庭訪視干預(yù)小組的成員必須進(jìn)行認(rèn)真的挑選，并給以培訓(xùn);為了避免不必要的護患矛盾，事先簽署知情同意書是必要的自我保護手段，在患者出院時進(jìn)行家庭問卷調(diào)查，應(yīng)充分了解患者及其家屬的具體問題，認(rèn)真考慮訪問的時間、地點，以免給患者帶來不必要的困擾，部分文化程度低、理解能力差的患者還需要多次上門訪視。

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