王小鳳 朱宗紅 張洪霞

脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration of the spinal cord，簡(jiǎn)稱SCD)是由維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其臨床主要以脊髓后、側(cè)索癥狀為主，表現(xiàn)為痙攣性截癱、感覺性共濟(jì)失調(diào)及周圍神經(jīng)障礙。嚴(yán)重者也可累及大腦白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓前索、腦干及小腦，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。在我國(guó)此病非常少見，近年有上升趨勢(shì)，且變現(xiàn)多樣化，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)一定困難，我院于2009年8月～2013年9月收治了20例脊髓亞急性聯(lián)合變性的患者，經(jīng)積極治療和個(gè)性化護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者20例，男12例，女8例。年齡40～67歲，平均年齡58.3歲。從發(fā)病至確診時(shí)間為1～49個(gè)月，平均12個(gè)月。所有患者除外脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床表現(xiàn)為雙下肢無(wú)力18例，感覺障礙16例，共濟(jì)失調(diào)14例，認(rèn)知功能減退4例，貧血7例，精神異常2例，痙攣性截癱3例。既往有慢性胃病8例，胃切除史2例，酗酒者4例，長(zhǎng)期素食者2例。臨床轉(zhuǎn)歸:經(jīng)多種維生素聯(lián)合治療后，治愈4例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效2例。

2 護(hù)理

2.1 用藥護(hù)理 足量長(zhǎng)期的口服和注射維生素B12是SCD的主要治療手段?；颊咦≡浩陂g使用甲鈷胺每日注射時(shí)，應(yīng)采取二快一慢，雙側(cè)交替進(jìn)行，每日熱敷注射部位，以免影響藥物吸收。口服維生素類藥物應(yīng)飯后服用，使藥物緩慢通過腸道，增強(qiáng)其吸收。注意觀察維生素B12的不良反應(yīng)(食欲減退、惡心、腹瀉、皮疹)。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)并采取相應(yīng)措施。

2.2 心理評(píng)估和護(hù)理干預(yù) 由于SCD患者病程較長(zhǎng)，伴有肢體無(wú)力、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)，嚴(yán)重者伴有痙攣性截癱，造成沉重的家庭負(fù)擔(dān)，又由于該病發(fā)病率低，缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，患者易存在焦慮、抑郁、恐懼等心理障礙。應(yīng)多與患者溝通，做好心理評(píng)估，了解其心理狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行焦慮抑郁量表評(píng)定;鼓勵(lì)患者傾訴，表達(dá)自己的心理感受，耐心傾聽患者的敘述;做好健康指導(dǎo)，告知患者SCD的發(fā)生與維生素B12的缺乏相關(guān)，其神經(jīng)損害的癥狀早期是可逆的，如果早期積極治療有利于疾病康復(fù)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心;與家屬有效溝通，與患者保持良好的人際關(guān)系。

2.3 飲食指導(dǎo) 維生素B12是機(jī)體的重要維生素之一，在許多方面能影響機(jī)體的代謝，尤其是核酸和蛋白質(zhì)的合成，一般在比較均衡的膳食中都含有足量的維生素B12，向患者講解平衡飲食的重要性，告知患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。食物中肉類(包括肝臟)、魚、貝類、禽蛋、乳類、豆類、不去殼的小麥中維生素B12含量最為豐富。告知患者以后烹調(diào)食品時(shí)溫度不可過高，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以減少維生素B12的丟失。針對(duì)有基礎(chǔ)胃病的患者，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，改變進(jìn)食軟爛食物的習(xí)慣，應(yīng)選擇清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免硬食及粗纖維食品。此外，長(zhǎng)期酗酒也不利于維生素B12吸收，對(duì)酗酒者應(yīng)勸其戒酒［1］。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 本組患者中部分有雙下肢無(wú)力、痙攣性截癱，導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床，因此易導(dǎo)致泌尿、呼吸道感染、壓瘡等并發(fā)癥。

2.4.1 泌尿系統(tǒng)護(hù)理 每天進(jìn)行會(huì)陰擦洗，留置尿管的患者，使用0.05%碘伏進(jìn)行會(huì)陰部消毒，每日2次，定時(shí)給予膀胱沖洗，囑患者多飲水，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.4.2 呼吸道護(hù)理 按時(shí)給予翻身、扣背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽;若有明顯痰鳴音而咳不出時(shí)應(yīng)及時(shí)吸出痰液，按時(shí)給予霧化吸入;密切監(jiān)聽呼吸音，一旦發(fā)生肺部感染應(yīng)及時(shí)治療。

2.4.3 皮膚護(hù)理 本組患者中有2例合并大小便障礙，每日給予溫水擦浴，保持會(huì)陰部清潔干燥，但應(yīng)避免受涼;保持床單位清潔、干燥、平整;必要時(shí)使用氣墊床，2 h更換1次體位，給予敷料保護(hù)以預(yù)防壓瘡。

2.5 對(duì)癥護(hù)理

2.5.1 共濟(jì)失調(diào)的護(hù)理 本組患者中有14例出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，“閉目難立征”陽(yáng)性，黑暗中加劇，故告知患者盡量減少夜間活動(dòng)，必要時(shí)開床頭燈。在保證安全的前提下，協(xié)助患者進(jìn)行平衡性、協(xié)調(diào)性練習(xí):睜眼和閉目下從坐姿變?yōu)檎咀耍瑥囊皇窒蛄硪皇謷伹?，從坐到站途中轉(zhuǎn)身，各20遍，每日2 次［2］。

2.5.2 肢體痙攣的護(hù)理 臥床患者從一開始采用抗痙攣的良肢位擺放，每間隔2 h變換1次，將下肢擺放為屈曲位，增強(qiáng)下肢伸肌張力，腳下放置足托，以防足下垂、內(nèi)翻，肩關(guān)節(jié)屈曲呈90°或置于外旋、外展位，手指伸展，拇指外展，手心可握一毛巾以防止手指屈曲。擇時(shí)進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練、按摩等使肌痙攣放松。

2.5.3 認(rèn)知功能減退的護(hù)理 在護(hù)理過程中重視與患者溝通，選擇患者感興趣的話題進(jìn)行交流，發(fā)散其思維，談話時(shí)平靜、語(yǔ)速緩慢，用詞從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)，盡可能使其認(rèn)知功能得到恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

2.6 康復(fù)訓(xùn)練 告知患者早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，在病情評(píng)估的前提下制定個(gè)體化、階段性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從被動(dòng)鍛煉逐漸過渡到主動(dòng)鍛煉、輔助器械鍛煉。對(duì)共濟(jì)失調(diào)的患者采用平衡功能訓(xùn)練，使其恢復(fù)平衡功能。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，協(xié)助做好腿部按摩，每日2次，每次30min以上，防止肌肉攣縮和下肢靜脈血栓的形成。在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程中，在保證安全的前提下，不斷給予患者肯定和鼓勵(lì)。

3 小結(jié)

脊髓亞急性聯(lián)合變性由于臨床發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣性，涉及危重患者護(hù)理，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)一定難度，因此，總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)重要。本組患者在有效的治療和護(hù)理下多數(shù)癥狀有所好轉(zhuǎn)，臥床患者無(wú)1例發(fā)生呼吸、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥。另外，我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦兄挥羞M(jìn)一步學(xué)習(xí)相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)、藥理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等知識(shí)才能收到理想效果。

［1］何 會(huì)，青邵華，王秀容，等.脊髓亞急性聯(lián)合變性病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2013，11(6B):1550－1551.

［2］郭 鵬，鄧紅瓊，劉麗美.腦卒中致共濟(jì)失調(diào)患者的綜合康復(fù)治療［J］.中國(guó)康復(fù)，2010，25(5):343－345.