李來(lái)有 石曉蒙 耿同會(huì) 康琳

·護(hù)理研究·

高齡腎衰患者不可分期壓瘡感染的護(hù)理

李來(lái)有 石曉蒙 耿同會(huì) 康琳

壓瘡；感染；腎衰竭

壓瘡是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱(chēng)壓力性潰瘍，是老年長(zhǎng)期臥床患者比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。2012年11月7日，我院腎內(nèi)科收治一名高齡腎功能衰竭，肺部感染，腦萎縮，臀部重度壓瘡感染患者，入院后給予腎透析、抗感染、鼻飼飲食。壓瘡局部根據(jù)傷口的TIME[1]處理原則及濕性傷口愈合理論，在傷口不同時(shí)期采取針對(duì)性的處理方法。從清創(chuàng)、控制感染到滲液管理，從選擇促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、促進(jìn)上皮愈合的各種敷料到清創(chuàng)縫合縮小創(chuàng)面，每個(gè)階段都進(jìn)行了精心的護(hù)理。患者壓瘡傷口于4個(gè)月后愈合，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，91歲，右股骨頸骨折30年，長(zhǎng)期臥床，7年前患腦梗死，語(yǔ)言障礙、生活不能自理，本次入院主因尿量減少伴食欲不振3 d，腎功能異常5 h收入院。全身評(píng)估：患者神志清楚，吞咽障礙，小便失禁，肢體肌張力減低，雙下肢皮膚發(fā)黑，右下肢水腫。雙下肢血管彩超血流無(wú)異常。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞10.2×109/L，中性粒細(xì)胞7.6×109/L，紅細(xì)胞3.01×1012/L，血紅蛋白85 g/L；生化檢查：白蛋白26.5 g/L，肌酐500 mmol/L尿素氮23.3 μmol/L，血糖正常。胸部X線(xiàn)片顯示兩肺底炎癥。

2 護(hù)理措施

2.1 全身治療及護(hù)理 入院后及時(shí)給與床旁透析、全身應(yīng)用抗菌素控制肺部感染、下鼻飼管并根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況提供優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素勻漿飲食，為患者提供全面營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)用氣墊床、每?jī)尚r(shí)翻身拍背一次，減輕局部皮膚受壓。給予口腔護(hù)理2次/d、會(huì)陰護(hù)理2次/d，保持呼吸道通暢，防止誤吸等一般護(hù)理措施。

2.2 壓瘡感染傷口的處理 患者入院時(shí)臀部傷口25 cm×25 cm， 100%為黑色腐肉組織，無(wú)法判斷組織壞死的深度及范圍，為不可分期壓瘡[2]。由于滲液量大，有惡臭，周?chē)つw紅、腫、熱、接觸壓瘡局部時(shí)患者有痛苦狀，因此按照傷口處理的原則，感染控制非常重要。沖洗液選用過(guò)氧化氫溶液及0.9%氯化鈉溶液，選用了藻酸鹽銀離子敷料[3]抗感染，外層應(yīng)用泡沫類(lèi)敷料管理滲液。未做傷口細(xì)菌培養(yǎng)。

2.3 壓瘡傷口愈合不同階段的處理 每次換藥評(píng)估傷口的面積大小、組織顏色、滲液量多少、有無(wú)臭味及周?chē)つw情況，并使用數(shù)碼相機(jī)拍攝照片，根據(jù)傷口的TIME處理原則及濕性愈合理論，在傷口不同時(shí)期采取針對(duì)性的處理方法。按照我院的壓瘡傷口護(hù)理記錄要求進(jìn)行記錄。

2.3.1 黑色傷口期：患者入院時(shí)傷口25 cm×25 cm全部被黑色腐肉覆蓋，傷口周?chē)つw紅、腫，為不可分期，重點(diǎn)是去除壞死組織。用3%過(guò)氧化氫溶液及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，周?chē)つw碘伏消毒，用剪刀及刀片將可去除的壞死組織剪掉，不易剪掉的用刀片做劃痕后使用清創(chuàng)膠進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，藻酸鹽銀離子敷料抗感染，使用泡沫類(lèi)外層敷料管理滲液。根據(jù)滲液情況判斷換藥次數(shù)。

2.3.2 黃色傷口期：第5天傷口25 cm×25 cm×3 cm，以黃色壞死組織為主，13 d后傷口黑色壞死組織全部被清除，壓瘡分為兩個(gè)傷口，兩個(gè)傷口未相通，小傷口為Ⅲ期壓瘡，很快愈合。大壓瘡傷口為17.5 cm×13.5 cm×3 cm，損傷到肌肉層，直達(dá)骨膜，判斷為Ⅳ期壓瘡，周?chē)つw紅、腫、熱、痛明顯，滲液量大有惡臭。此期重點(diǎn)仍為控制感染及管理滲液。用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面、無(wú)菌干紗布機(jī)械清創(chuàng)后用藻酸鹽銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面，外層使用泡沫類(lèi)敷料管理滲液。根據(jù)滲液情況酌情換藥。

2.3.3 紅色傷口期：第20天傷口為17 cm×13 cm×3 cm，創(chuàng)面100%紅色，滲液量中等，無(wú)臭味，周?chē)つw顏色、溫度正常無(wú)水腫。由于組織缺損較多，請(qǐng)外科會(huì)診?；颊呷砥つw較差，不具備皮瓣移植的條件，外科醫(yī)師對(duì)創(chuàng)緣能夠基本對(duì)合的部分傷口做簡(jiǎn)單的縫合縮小創(chuàng)面?？p合后創(chuàng)面縮小至8.5 cm×6 cm×3 cm。繼續(xù)應(yīng)用藻酸鹽銀離子敷料抗感染及泡沫類(lèi)敷料管理滲液。第32天上次簡(jiǎn)單縫合的縫線(xiàn)脫落，傷口愈合良好，無(wú)感染，外科醫(yī)師對(duì)上次縫合傷口邊緣做清創(chuàng)縫合。第45天縫合處傷口已經(jīng)愈合，此時(shí)傷口大小為7 cm×5 cm×2 cm大小，100%紅色，滲液量中等，無(wú)異味。處理重點(diǎn)為促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，鹽水清創(chuàng)后使用紫草油紗條填塞，外層應(yīng)用泡沫類(lèi)敷料固定，根據(jù)滲液情況換藥。

2.3.4 粉色傷口期：第75天傷口為4.5 cm×3 cm×2 cm，100%紅色，滲液量少、無(wú)異味，四周有10～12.5 cm粉色表皮生長(zhǎng)。此期重點(diǎn)是促進(jìn)表皮生長(zhǎng)。首先應(yīng)用生理鹽水清創(chuàng)后應(yīng)用造口粉，外層應(yīng)用泡沫類(lèi)敷料或水膠體敷料，3～5 d換藥1次?；颊哂诘?05天出院，出院前傷口4 cm×3 cm×0.5 cm，家屬已經(jīng)掌握換藥的程序及方法，經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)于第120天壓瘡?fù)耆稀?/p>

2.4 多學(xué)科合作[4]在傷口愈合的不同階段都由患者負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士、壓瘡組組長(zhǎng)及外科醫(yī)生共同決定下一步方案。尤其到紅色傷口期，外科醫(yī)生將創(chuàng)緣能夠基本對(duì)合的部分傷口利用簡(jiǎn)易縫合縮小創(chuàng)面，加快了傷口愈合的速度。

總之,不可分期壓瘡的傷口護(hù)理是一個(gè)比較復(fù)雜的過(guò)程，由于不清楚傷口的真正分期，加上患者高齡、腎衰及伴有多種疾病，壓瘡預(yù)后不客觀(guān)。但是經(jīng)過(guò)多學(xué)科合作，積極控制感染傷口，選用抗菌敷料，恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)方式、管理滲液、促進(jìn)傷口肉芽組織的生長(zhǎng)及愈合。壓瘡傷口從第13天的17.5 cm×13.5 cm×3 cm，到第105天的4 cm×3 cm×0.5 cm大小，出院后完全愈合，整個(gè)傷口愈合情況良好。得到了患者家屬的高度贊揚(yáng)。

1 蔣琪霞主編.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南.第1版.南京:東南大學(xué)出版社,2004.60.

2 張菊芬,陳進(jìn)燕.壓瘡的分期及護(hù)理理論新進(jìn)展.吉林醫(yī)學(xué),2013,34:2126-2127.

3 吳玲,周芳,范英華.銀離子泡沫敷料對(duì)延遲不愈潰瘍的療效.上海護(hù)理,2008,8:52-54.

4 寧寧,陳佳麗,陳忠蘭,等.探討慢性傷口治療多學(xué)科合作模式中的團(tuán)隊(duì)建設(shè).護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25:1373-1375.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.072

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院護(hù)理部

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2013-09-26)