王志偉 高超英 范嶺

·論著·

流浪乞討急腹癥患者誤診分析

王志偉 高超英 范嶺

目的對(duì)收治流浪乞討急腹癥患者誤診因素及診斷體會(huì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并制定針對(duì)性的診治臨床路徑。方法回顧性分析收治流浪乞討急腹癥患者69例的臨床資料， 對(duì)診療過(guò)程、誤診原因及患者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。此外，收集同期診治的一般急腹癥患者，對(duì)2組患者病因、誤診率、一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果消化性潰瘍或腫瘤穿孔、消化道出血多見于流浪乞討急腹癥患者，其發(fā)病率分別為29%和37.7%；而急性膽道感染伴膽石癥及急性胰腺炎多見于一般急腹癥患者，其發(fā)病率分別為28.9%和26.1%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，流浪乞討急腹癥誤診率明顯高于一般急腹癥組，分別誤診27.5%、2.9%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溝通障礙原因是流浪乞討急腹癥組最主要誤診原因，而未完善相關(guān)檢查是一般急腹癥組誤診最主要原因，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論流浪乞討人員生活環(huán)境特殊，溝通障礙是導(dǎo)致誤診的主要因素，對(duì)此類患者應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，盡可能全面體檢及輔助檢查，從而提高診斷準(zhǔn)確率。

流浪乞討人員；急腹癥；誤診

流浪乞討急腹癥患者是急診科常見的特殊急診患者，多半會(huì)有高齡、精神病、殘疾(如聾啞)等特征，且均無(wú)家屬陪同，往往導(dǎo)致醫(yī)生與患者溝通困難或無(wú)法溝通，難以獲得準(zhǔn)確的病史，因此臨床誤診率較高，往往造成嚴(yán)重后果。因此，本研究旨在對(duì)流浪乞討急腹癥患者的特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并以此為依據(jù)制定標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，盡可能提高這個(gè)特殊群體的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年1月至2013年9月間急診科接診的流浪乞討急腹癥患者69例及一般急腹癥患者892例。其中流浪乞討組患者男49例，女20例；年齡51～69歲，平均(58±3)歲，實(shí)驗(yàn)室及影像檢查確診39例，手術(shù)確診30例；一般患者組男521例，女371例；年齡16～72歲，平均(45±2)歲，實(shí)驗(yàn)室及影像檢查確診589例，手術(shù)確診303例。所有患者均為不明原因腹痛就診。

1.2 臨床表現(xiàn)及治療 本研究組患者均有不同程度的急性腹部疼痛，且原因不明，部分患者伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭暈、腹瀉等癥狀，其中15例為休克患者。所有患者根據(jù)實(shí)驗(yàn)室、影像檢查及臨床資料進(jìn)行綜合判定后采取藥物保守治療或急診手術(shù)治療，其余患者均在急診留觀或住院進(jìn)一步檢查后確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 回顧性分析流浪乞討及一般急腹癥患者臨床資料，對(duì)其病因、誤診原因、誤診率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中病因、誤診原因及誤診率組間比較均進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者病因均通過(guò)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查、手術(shù)確診；誤診原因及誤診率均有3位急診科主任醫(yī)師共同判定。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 本研究流浪乞討急腹癥患者69例，內(nèi)科保守治療39例，手術(shù)治療30例；一般急腹癥患者892例，內(nèi)科保守治療589例，手術(shù)治療303例。

2.2 流浪乞討急腹癥組與一般急腹癥組病因 消化性潰瘍或腫瘤穿孔、消化道出血多見于流浪乞討急腹癥患者，其發(fā)病率分別為28.9%和37.7%；而急性膽道感染及膽石癥及急性胰腺炎多見于一般急腹癥患者，其發(fā)病率分別為24.1%和26.1%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病因比較 例(%)

2.3 流浪乞討及一般急腹癥患者誤診原因 流浪乞討急腹癥與一般急腹癥組分別誤診19例及59例，誤診率分別為27.5%、2.9%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溝通障礙原因是流浪乞討急腹癥組最主要誤診原因，而未完善相關(guān)檢查是一般急腹癥組誤診最主要原因，組間比較亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組誤診原因比較 例(%)

3 討論

急腹癥是一種各種原因?qū)е录毙愿雇礊橹饕R床表現(xiàn)的急診情況，其病因復(fù)雜多樣，癥狀相互重疊，極易引起臨床誤診、漏診[1,2]。流浪乞討急腹癥患者生活環(huán)境特殊，雖然國(guó)家采取了多種保護(hù)性政策，但由于各種客觀原因，其臨床誤診、漏診率極高，往往不能得到及時(shí)、正確的治療，從而引發(fā)嚴(yán)重后果[3]。

3.1 流浪乞討急腹癥患者病因情況 本研究表明消化性潰瘍或腫瘤穿孔、消化道出血多見于流浪乞討急腹癥患者，而急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎多見于一般急腹癥患者，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，這與部分學(xué)者研究結(jié)果一致[4]。這主要是因?yàn)榱骼似蛴懭藛T生活環(huán)境、個(gè)人情況均明顯不同于一般急腹癥患者，這個(gè)特殊群體多為單身，生活環(huán)境惡劣，長(zhǎng)期有不潔飲食病史，而且部分有精神疾病的患者常有進(jìn)食異物的病史，直接導(dǎo)致消化道潰瘍、腫瘤及穿孔的機(jī)率明顯增加，而一般急腹癥患者多為暴飲暴食等原因?qū)е录毙阅懙栏腥炯澳懯Y、急性胰腺炎而就醫(yī)[5，6]。因此，對(duì)于流浪乞討急腹癥患者就醫(yī)，在病史不明確的情況下應(yīng)盡可能完善消化道潰瘍、腫瘤、消化道穿孔等方面的檢查，以便盡早明確病因。

3.2 流浪乞討急腹癥患者誤診原因分析

3.2.1 溝通障礙:流浪乞討患者往往沒(méi)有家屬陪同，同時(shí)還伴有言語(yǔ)障礙、精神疾病、殘疾等，這直接導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)法與患者充分溝通，也不能得到準(zhǔn)確的、完整的病史，此外，在詢問(wèn)病史的時(shí)候，部分患者收到自備心理的影響，往往故意隱瞞不潔食物或異物進(jìn)食等特異性病史，導(dǎo)致急癥醫(yī)生診斷方向錯(cuò)誤。本研究亦表明，溝通障礙是流浪乞討急腹癥組最主要誤診原因。

3.2.2 未完善相關(guān)檢查:流浪乞討患者多數(shù)沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源，因此也沒(méi)有就診要求，雖然國(guó)家有一定的保護(hù)政策，但是資金有限，拖欠的資金往往需要科室承擔(dān)，因此盡可能只做診斷相關(guān)的檢查成為急癥醫(yī)生對(duì)待流浪乞討急腹癥患者的共識(shí)。但是急腹癥病因復(fù)雜，癥狀重疊較多，很難正確判斷病因的正確方向，這也是導(dǎo)致流浪乞討患者誤診的主要原因之一。

3.2.3 醫(yī)生主觀因素:由于流浪乞討患者生活環(huán)境特殊，往往個(gè)人衛(wèi)生較差，接診醫(yī)生往往有較高的抵觸情緒，體查不全面，往往流于形式，敷衍了事。且流浪乞討患者主觀要求較低，對(duì)醫(yī)生的粗心大意不容易發(fā)現(xiàn)，也無(wú)法有效反饋給上級(jí)醫(yī)生，這也助長(zhǎng)了接診醫(yī)生的消極情緒，直接導(dǎo)致流浪乞討急腹癥患者誤診率上升。

3.3 對(duì)流浪乞討急腹癥患者制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑必要性:盡快有很多客觀的原因?qū)е铝骼似蛴懠备拱Y患者誤診，但通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的診斷途徑，能極大降低誤診率，提高臨床療效。(1)受限要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的心理輔導(dǎo)，提高醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素質(zhì)，讓其清晰認(rèn)識(shí)到對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，患者部分貴賤，應(yīng)該得到一視同仁的重視。(2)對(duì)于溝通障礙的患者應(yīng)該及時(shí)與送診人員溝通，包括急救中心的人員或報(bào)案人員，了解事發(fā)時(shí)的地點(diǎn)、環(huán)境及患者當(dāng)時(shí)的狀況，從而為診斷一定程度的指明方向。(3)對(duì)所有患者行常規(guī)全腹部及盆腔CT檢查，全面了解腹部實(shí)質(zhì)臟器及腹腔、盆腔情況，優(yōu)先排查是否存在器質(zhì)性病變。(4)所有患者進(jìn)行BCA等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，并根據(jù)CT檢查結(jié)果完善診斷方向的實(shí)驗(yàn)室檢查。(5)所有檢查完成后依然無(wú)法明確診斷的患者，如危及生命應(yīng)立即剖腹探查，如癥狀穩(wěn)定需留院觀察，不可輕易讓患者自行離去。

綜上所述，流浪乞討急腹癥患者情況特殊，除了常規(guī)診斷手段外，需要制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，從而降低誤診率，提高臨床療效。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.028

100075 北京市豐臺(tái)醫(yī)院

R 656.1

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1002-7386(2014)07-1029-03

2013-12-03)