李如迅 時高峰 焦志凱 王亞寧 楊麗 史健 彰彤

·論著·

姑息性切除胃癌的多層螺旋CT分析

李如迅 時高峰 焦志凱 王亞寧 楊麗 史健 彰彤

目的研究56例胃癌姑息性切除患者的多層螺旋CT圖像，探討多層螺旋CT的影像表現(xiàn)，以其提高CT的術(shù)前診斷正確率。方法對56例胃癌患者均進行了多層螺旋CT常規(guī)平掃和三期增強掃描。結(jié)果多層螺旋CT診斷種植性轉(zhuǎn)移15例，占83.33%(15/18)，遠處轉(zhuǎn)移4例，占100%，包括肝轉(zhuǎn)移2例，卵巢轉(zhuǎn)移2例，局部侵犯轉(zhuǎn)移29例，占85.29%(29/34)。結(jié)論多層螺旋CT對晚期胃癌姑息性切除患者術(shù)前評價和指導(dǎo)術(shù)后治療方案選擇具有重要價值。

體層攝影術(shù)，X線計算機；胃癌；手術(shù)

臨床工作中，很多胃癌患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期，晚期胃癌患者往往由于腫瘤侵犯了鄰近組織器官或發(fā)生肝、腹膜及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只能采取姑息性胃切除術(shù)、腫瘤曠置的胃空腸吻合術(shù)或空腸造瘺術(shù)。晚期胃癌姑息性切除手術(shù)是延長患者生命，提高生存質(zhì)量的重要手段，術(shù)前準(zhǔn)確的TNM分期對于術(shù)前手術(shù)方案的選擇，術(shù)中最大限度切除腫瘤，術(shù)后選擇合理科學(xué)的治療方案具有重要價值[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年9月至2012年6月晚期胃癌患者56例，手術(shù)前均進行多層螺旋CT常規(guī)掃描,男32例,女24例；年齡36～72歲,平均57.3歲。

1.2 儀器與方法 采用德國西門子公司 Definition Flash炫速雙源螺旋CT機或美國GE公司light speed pro32多層螺旋CT掃描機，其中50例行三期增強檢查。常規(guī)空腹或禁食4～6 h，檢查前口服水800～1 000 ml，首先進行常規(guī)腹部CT平掃，范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，平掃掃描參數(shù):電壓120～140 kV,電流260～350 mA,層厚3～5 mm,準(zhǔn)直1.25～2.5 mm，螺距1.0～1.5,重建間隔與層厚相一致，增強掃描使用美國公司生產(chǎn)的CT-9000ADV型高壓注射器，選用18G靜脈留置針經(jīng)肘前靜脈注入非離子型造影劑碘海醇(300 mg I/ml，劑量80～120 ml,注射速率3 ml/s)，分別于注射造影劑開始后延時25、70和120 s進行掃描，相當(dāng)于動脈期、門脈期和平衡期，掃描參數(shù)與平掃相同。

2 結(jié)果

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜種植性轉(zhuǎn)移18例，遠處轉(zhuǎn)移4例，局部侵犯34例。多層螺旋CT診斷種植性轉(zhuǎn)移15例(圖1)，占83.33%(15/18)，遠處轉(zhuǎn)移4例，占100%，包括肝轉(zhuǎn)移2例，卵巢轉(zhuǎn)移2例(圖2)，局部侵犯轉(zhuǎn)移29例，包括肝臟左葉、胰腺、脾臟、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)的侵犯轉(zhuǎn)移(圖3)，占85.29%(29/34)，多層螺旋CT對評估晚期胃癌姑息性切除具有較高的準(zhǔn)確性。

圖1 胃竇癌，盆底腹膜結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)移，大量腹水，因幽門梗阻行姑息性胃切除手術(shù)

圖2 賁門癌，行胃大部切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢增大，術(shù)后病理可見腺癌轉(zhuǎn)移

圖3 胃竇癌，腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)及胰頭侵犯轉(zhuǎn)移，因消化道出血行姑息性胃切除手術(shù)

3 討論

晚期胃癌患者行姑息性手術(shù)切除原發(fā)腫瘤和部分轉(zhuǎn)移灶，可以緩解癥狀，提高患者的生存率和生活質(zhì)量[2]，避免胃癌引起的梗阻、出血和胃穿孔等潛在危險，也有一部分患者已經(jīng)出現(xiàn)了上述并發(fā)癥，手術(shù)成為唯一的選擇時，術(shù)中應(yīng)盡量爭取姑息性切除胃癌原發(fā)灶，晚期胃癌患者姑息性切除手術(shù)后常?？梢匀〉幂^好的療效，即使出現(xiàn)腹膜播散、肝轉(zhuǎn)移、區(qū)域性或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、周圍臟器侵犯等情況而無法進行胃癌根治切除術(shù)時，姑息性胃切除手術(shù)可延長患者生存期。對于瘤體較大、侵犯周圍臟器和遠處轉(zhuǎn)移的腫患者，應(yīng)當(dāng)采取積極的治療方案，在盡可能的切除原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶，減少患者瘤負荷，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。

3.1 多層螺旋 CT掃描廣泛應(yīng)用于胃癌的術(shù)前檢查，其檢查技術(shù)和診斷已經(jīng)非常成熟，多層螺旋CT掃描對于胃癌術(shù)前評估有重要臨床價值[3]，除非出現(xiàn)胃癌引起的梗阻、出血和胃穿孔等必須急診手術(shù)的嚴重并發(fā)癥，可通過新輔助放化療等治療手段達到降期，創(chuàng)造手術(shù)機會，從而最終實現(xiàn)延長生命和提高生活質(zhì)量。

3.2 患者準(zhǔn)備 患者檢查前的準(zhǔn)備，對于診斷至關(guān)重要，尤其是上床前口服水充分充盈胃，對于晚期胃癌而言，T分期以T3或T4居多，有利于評價原發(fā)腫瘤的形態(tài)、大小、位置，強化形式等，口服產(chǎn)氣粉充氣之后的胃獲得的仿真內(nèi)窺鏡圖像，有利于觀察黏膜的變化，在T1或T2期胃癌的診斷中的應(yīng)用效果更好[4]。低張藥物的應(yīng)用，可以減少胃的蠕動，克服部分運動性偽影；由于多層螺旋CT掃描速度的增快，每期掃描屏氣時間在5～6 s，一般患者均不需特殊準(zhǔn)備，但掃描前應(yīng)向患者進行詳盡的溝通和交代，使其配合完成掃描，得到高質(zhì)量的CT圖像，有利于正確的診斷，應(yīng)引起影像技師和醫(yī)師的高度重視。

3.3 影像診斷 本組病例的原發(fā)腫瘤外侵和遠處轉(zhuǎn)移的診斷與術(shù)中所見及術(shù)后病理的符合率較高，但腹膜轉(zhuǎn)移，尤其是病灶較小，不伴有腹水時，診斷困難，發(fā)現(xiàn)腹膜結(jié)節(jié)大于3 mm、局限性增厚增厚或簇狀聚集的粟粒結(jié)節(jié)，均考慮轉(zhuǎn)移。診斷過程中應(yīng)注意采用高窗寬，一般350～500 Hu，窗位40～50 Hu和薄層圖像觀察有利于腹膜轉(zhuǎn)移的檢出；出現(xiàn)腹水時尤其要注意，此時腹膜轉(zhuǎn)移的幾率較高，可以認為腹水是腹膜轉(zhuǎn)移的間接征象；多層螺旋CT的時間分辨率和空間分辨率提高實現(xiàn)各向同性，使多平面重建(MPR)，最大密度投影(MIP)和容積重建(VR)圖像的診斷價值得到極大提高，可以顯示更多的解剖細節(jié)[5]，對腹膜轉(zhuǎn)移的診斷也有很大價值。

1 An JY，Ha TK，Noh JH，et al．Proposal to subclassify stage IV gastric cancer into IVA，IVB，and IVM．Arch Surg，2009，144：38-45．

2 Kim DY,Joo JK,Seo KW,et al.T4 gastric carcinoma:the benefit of non-curative resection.ANZ J Surg，2006，76：453-457.

3 李如迅，時高峰，焦志凱，等.進展期胃癌多層螺旋CT診斷價值.河北醫(yī)藥，2011，33:3544-3545.

4 Lee DH.Two-dimensional and three-dimensional imaging of gastric tumor using spiral CT.Abdom Imaging,2000,25:1-6.

5 Bhandari S，Shim CS．Kim JH，et al．Usefulness of three-dimensional multidetector low CT (virtual gastloseopy and multiplanar reconstruction) in the evaluation of gastric cancer：a comparison with conventional endoscopy,EUS，and histopathology．Gastrointest Endosc，2004，5：619-626．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.035

項目來源：河北省科技攻關(guān)課題(編號：122777102)

050011 石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CT室(李如迅、時高峰、王亞寧、楊麗)，外三科(焦志凱)，腫瘤內(nèi)科(史健)，信息中心(彰彤)

R 814.42

A

1002-7386(2014)07-1044-02

2013-10-12)