田胤純

規(guī)范邊緣性診療活動(dòng) 避免醫(yī)療糾紛隱患

田胤純

邊緣性診療活動(dòng)； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 醫(yī)療糾紛； 醫(yī)療損害

近年來，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了方便門診、方便藥房、體檢。筆者認(rèn)為隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展上述活動(dòng)需依法規(guī)范，避免在由上述行為導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛中處于不利的地位。

1 邊緣性診療活動(dòng)的定義

據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條解釋：“診療活動(dòng)是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)”。由此可見，診療活動(dòng)有嚴(yán)格的程序和目的。而邊緣性診療活動(dòng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行的非正式、未嚴(yán)格按照程序進(jìn)行的診療活動(dòng)，包括方便門診、方便藥房、體檢、院外義診、門診配藥等。

2 邊緣性診療活動(dòng)的表現(xiàn)形式和安全隱患

2.1 方便門診 方便門診是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)，不經(jīng)過掛號(hào)、問診、查體、書寫病歷等程序，由醫(yī)護(hù)人員免費(fèi)對患者提供開檢驗(yàn)單、檢查單、配藥、測血壓等服務(wù)。若患者因在方便門診就診而和醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生法律糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴的可能性很大：第一，沒有書寫病歷，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以證明自己無過錯(cuò)；第二，沒有?？茖Ｖ?。

2.2 方便藥房 方便藥房是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的，面向社會(huì)的“藥品超市”。特點(diǎn)是不需要掛號(hào)，病人點(diǎn)名買藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)這類藥房主要有以下目的：一是和院外的藥店競爭；二是簡化程序方便病人；三是減輕醫(yī)院門診藥房的工作壓力；四是提供緊缺藥品、進(jìn)口藥、非醫(yī)保藥物。需要指出的是：第一，部分方便藥房不需要處方即可買到處方藥；第二，部分方便藥房的發(fā)票和醫(yī)院門診藥房完全是一樣的；第三，部分方便藥房沒有藥劑師；第四，部分方便藥房的工作人員在無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的情況下給患者看病、配藥。因此，方便藥房有很大的安全隱患。

2.3 體格檢查 近年來，體檢已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的收入來源，主要包括招工體檢、入學(xué)體檢、特殊工種體檢、健康體檢。兩年前本省曾發(fā)生一起和體檢有關(guān)的醫(yī)療糾紛。患方以某醫(yī)院多次體檢均未查出其患有癌癥為由將該醫(yī)院告上法庭，證據(jù)是該醫(yī)院三份不同時(shí)間的蓋有公章的健康證明書；而該醫(yī)院則辯稱該患者根本未體檢，而健康證明書是因?yàn)獒t(yī)院和患者所在公司有合作關(guān)系而制作的。最終醫(yī)院勝訴，但此事給醫(yī)療界有一定的警示意義。此外還有人因?yàn)轶w檢“異?！倍④?、升學(xué)、就業(yè)機(jī)會(huì)，而在其他醫(yī)院復(fù)檢時(shí)卻又“正?！?，由此和首檢醫(yī)院產(chǎn)生糾紛，對簿公堂。在實(shí)際工作中，體檢存在一些問題：第一是部分體檢醫(yī)師思想上不重視，馬虎了事；第二是招工體檢、特殊工種體檢、入學(xué)體檢時(shí)均存在冒名頂替、熟人打招呼的現(xiàn)象。因此少數(shù)體檢報(bào)告可靠性欠佳，體檢合格者若在體檢結(jié)束不久出現(xiàn)重病往往會(huì)拿著蓋有醫(yī)院公章的體檢合格報(bào)告將醫(yī)院告上法庭。

2.4 院外義診 院外義診是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出醫(yī)護(hù)人員在街頭、農(nóng)村、敬老院、小區(qū)、工廠、學(xué)校舉行的免費(fèi)的診療活動(dòng)。院外義診具有以下特點(diǎn)：一是不寫病歷；二是沒有器械檢查；三是有時(shí)醫(yī)師會(huì)開出處方。筆者對院外義診的合法性持質(zhì)疑態(tài)度，因?yàn)楦鶕?jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二章第十四條規(guī)定：“醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)”。因此醫(yī)生必須而且只能在其注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)執(zhí)業(yè)。街頭、敬老院、小區(qū)等地肯定不是合法的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，而開處方給患者更是實(shí)質(zhì)性醫(yī)療活動(dòng)的表現(xiàn)。故筆者認(rèn)為院外義診只能局限于簡單體檢和健康咨詢。

2.5 門診配藥 有些門診病人就診時(shí)不談病情而是點(diǎn)名要求開藥，大部分醫(yī)生都會(huì)按照患者要求配藥。少部分醫(yī)師甚至連誰吃藥都不問，也不指導(dǎo)用藥，不寫病歷或僅寫“配藥”兩個(gè)字。筆者認(rèn)為，既然患者掛了號(hào)買了病歷就診就說明已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系。如果醫(yī)師僅僅開了藥，而不寫病歷，不指導(dǎo)用藥。假如患者服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)或病情加重，以掛號(hào)發(fā)票、藥品發(fā)票、空白門診病歷等為證據(jù)和醫(yī)院打官司，醫(yī)院如何證明自己盡到診療義務(wù)？

3 思考與對策

當(dāng)前醫(yī)療損害責(zé)任糾紛民事案件在全國范圍內(nèi)均增長較快，而且患者勝訴率較高。許多案件雖然經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但因醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在其他醫(yī)療過失行為且造成患者損害故法院依然判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任[1]。而《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條明確規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”，這里的過錯(cuò)就不僅僅限于醫(yī)療過錯(cuò)。由此可見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范邊緣性診療活動(dòng)以減少過錯(cuò)給患者帶來的損害。對策如下：(1)嚴(yán)格依法行醫(yī)：對方便門診實(shí)行專科專治，認(rèn)真采集病史、查體、書寫門診病歷；方便藥房的處方藥一定要憑本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方取藥，杜絕方便藥房工作人員給患者看病行為；義診只能在醫(yī)務(wù)人員所在的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，院外義診只能局限于簡單體檢、健康咨詢。(2)嚴(yán)格管理：杜絕體檢工作中冒名頂替、打招呼現(xiàn)象，提高體檢醫(yī)師責(zé)任心，實(shí)行誰體檢、誰簽字、誰負(fù)責(zé)。(3)切實(shí)履行告知義務(wù)：比如在體檢工作中應(yīng)當(dāng)告知接受體檢者，限于目前醫(yī)療水平和個(gè)體差異，部分疾病可能處于早期或潛伏期不能被發(fā)現(xiàn)，體檢正常并不代表患者完全健康，建議他們有情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；同樣，由于儀器誤差、標(biāo)本等原因，也有可能部分正常者被檢驗(yàn)為“異?！保瑧?yīng)建議受檢者有疑問及時(shí)復(fù)查；對于門診配藥的病人，在采集病史后應(yīng)告知藥物副作用、服藥方法、何時(shí)停藥，何時(shí)復(fù)診等注意事項(xiàng)，并記載于病歷。(4)規(guī)范病歷書寫，同時(shí)保管好醫(yī)學(xué)資料。一份完整的醫(yī)學(xué)病歷，不僅能記錄患者就診經(jīng)過，而且是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害責(zé)任鑒定時(shí)證明自己沒有過錯(cuò)的有力證據(jù)。所以說，不管是方便門診，還是門診配藥，哪怕是僅僅開了一張化驗(yàn)單，應(yīng)在病歷上詳細(xì)地記載病情、查體、輔助檢查、及注意事項(xiàng)，這對醫(yī)患雙方均是有益無害的。

[1] 張柳青，單國軍.醫(yī)療損害責(zé)任糾紛裁判精要與案例解讀[M].北京：法律出版社，2012:4-6．

江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 內(nèi)科,225500

田胤純(1983-)，男，江蘇姜堰市人，主治醫(yī)師,大學(xué)。

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