張 萍，張淑敏，胡燈元

中心靜脈壓監(jiān)測在腦出血患者急性期的應(yīng)用及護理

張 萍，張淑敏，胡燈元

目的 探討中心靜脈壓監(jiān)測在腦出血患者急性期的應(yīng)用價值。方法 對2012年8月-2013年6月我院重癥醫(yī)學科收治的22例腦出血患者行鎖骨下深靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，以此作為快速補液通道，同時床旁安裝簡易中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測裝置，依據(jù)CVP監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合血壓、心率、呼吸及意識等無創(chuàng)監(jiān)測指標調(diào)節(jié)補液。結(jié)果 正確監(jiān)測CVP值，細致的病情觀察、有效的護理，可及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為腦出血患者急性期的救治成功贏得寶貴時機。結(jié)論 中心靜脈壓監(jiān)測適用于腦出血患者急性期的治療及護理，方法簡便，療效確切。

中心靜脈壓；監(jiān)測； 腦出血急性期； 護理

50%以上的腦出血患者在一個月內(nèi)死亡，80%以上存活的的腦出血患者有嚴重的神經(jīng)功能缺損。因此，很多腦出血患者需要接受重癥監(jiān)護治療，有效的快速補液通道的建立及可靠的臨床監(jiān)測指標是平穩(wěn)度過急性期的有力保證。2012年8月-2013年6月我院重癥醫(yī)學科對收治的22例腦出血患者行鎖骨下深靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，以此作為快速補液通道，同時通過監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、結(jié)合血壓、心率、呼吸及意識等無創(chuàng)監(jiān)測指標調(diào)節(jié)補液速度和補液量，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者，男14例，女8例，年齡35～85歲，平均年齡62.4歲。所有患者入院后行鎖骨下深靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，以此作為快速補液通道，同時床旁安裝簡易中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測裝置，依據(jù)CVP監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合血壓、心率、呼吸及意識等無創(chuàng)監(jiān)測指標調(diào)節(jié)補液。

1.2 監(jiān)測方法 患者入院后即行鎖骨下深靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，妥善固定，置管過程中注意嚴格無菌操作。置管成功后以此管為輸液通道行快速補液等治療，同時用CVP專用測量管或一次性輸液器管與刻有厘米的標尺，一起固定在輸液架上，接上三通開關(guān)，三通管一端與接著無菌生理鹽水的輸液管相連，另一端與中心靜脈穿刺管相連，CVP測量時一般采用平臥位。測量管的零點位置定在腋中線與第四肋間交點。打開測量管使管內(nèi)充滿液體，使測量管與靜脈相通，同時關(guān)閉其他輸液通道，測量管內(nèi)的液體會迅速下降，到一定水平不再下降時，標尺上對應(yīng)水柱的厘米數(shù)即為中心靜脈壓。測量后將測壓管夾閉，打開輸液器，保持輸液通暢。

1.3 CVP監(jiān)測在腦出血患者急性期的應(yīng)用 (1)腦出血患者在顱內(nèi)壓升高時需要大量使用脫水劑，降低顱內(nèi)壓，病人因大量丟失水分可引起血容量不足，進行CVP監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)，及時補充血容量。(2)測定CVP對了解有效循環(huán)血量和右心功能有重要意義，常常作為補液速度和補液量的指標，正常值為5～12 cm H2O。根據(jù)CVP監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合血壓、心率、尿量等無創(chuàng)監(jiān)測指標可及時調(diào)節(jié)補液量和補液速度，使以上監(jiān)測指標維持在：CVP6～12 cmH2O，平均動脈壓110 mm Hg以下，清醒患者的收縮壓在160 mm Hg以下或甚至達180 mm Hg,避免低血壓加重血腫周圍腦組織的缺血。同時使心率在80次/min以下，患者安靜，無強烈的口渴感。(3)對于老年人，腦出血后由于各器官功能代償能力差，對補液的耐受性差，易發(fā)生肺水腫和心力衰竭，因此監(jiān)測CVP以及時調(diào)整補液速度，避免病情變化。

2 CVP監(jiān)測的護理

2.1 正確監(jiān)測CVP值 CVP值常受許多因素影響，如靜脈回流量、血容量、右心功能、血管阻力、正壓通氣、心包腔內(nèi)壓力等，因此，我們在病情觀察中遇到CVP變化時，依據(jù)患者不同情況加以分析，做到正確判斷CVP值，為治療提供準確依據(jù)。如患者心率過快時，心室充盈期縮短，血液可能淤積在周圍血管中，血流緩慢，致CVP可能升高；而在心率減慢時，心臟搏出有力，血液周期性快慢變化致CVP波動較大；在患者右心衰時，CVP升高，有時稍加快輸液速度，CVP明顯升高。護理上正確判斷CVP值，才能為治療提供準確依據(jù)。

2.2 觀察病情及CVP變化 在護理中我們觀察到，觀察組22例患者中,7例患者CVP值低于正常值，并伴有周圍血管收縮表現(xiàn)時，我們意識到患者有效循環(huán)血容量不足，靜脈回流不夠，立即匯報醫(yī)生，給予快速補充血容量，改善患者病情，然后再次監(jiān)測CVP值，以決定是否繼續(xù)輸入。經(jīng)過上述處理，本組患者病情均得到相應(yīng)改善；本組3例患者發(fā)生血壓低而CVP值高于正常值，或原CVP雖不高，但稍加補充液體即升高而血壓仍未改善時，則提示心功能不佳，排血障礙，靜脈淤血或血循環(huán)液體過多等。立即匯報醫(yī)生，給予增加心肌收縮力的藥物如西地蘭，并嚴格控制入量；當CVP15～20 cm H2O時提示有明顯的心衰，且有發(fā)生肺水腫的可能，遵醫(yī)囑使用利尿劑與洋地黃制劑；CVP低也可見于敗血癥、高熱所致的血管擴張，分析時應(yīng)當從血容量、心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。當血容量不足而心功能不全時，CVP可正常。故需結(jié)合臨床綜合判斷。

CVP值的變化可作為靜脈回心血量及心臟耐受液體的參考指標，但應(yīng)當注意，不能孤立的觀察其變化。很多研究發(fā)現(xiàn)，CVP作為壓力參數(shù)反映機體的容量狀態(tài)欠靈敏，甚至可產(chǎn)生誤導(dǎo)，特別在某些病理狀態(tài)時，Kuntscher等研究也得出了同樣的結(jié)果[1]。所以我們應(yīng)結(jié)合其他檢查結(jié)果如血壓、脈搏、尿量及臨床征象進行綜合分析。觀察CVP升降的趨勢以及對治療的反應(yīng)，常較其單純測定具體數(shù)值更有實際意義。本組共有8例患者，由于護士及時發(fā)現(xiàn)CVP的變化，并采取積極搶救措施，使患者的病情轉(zhuǎn)危為安。

2.3 注意影響CVP值的因素 雖然，深靜脈置管輸入普通液體的患者，輸液速度在300 ml/h以內(nèi)對中心靜脈壓測量值無顯著影響[2]，但CVP測定常常受其他許多外部因素或患者活動情況的影響，如機械通氣、體位、導(dǎo)管、胸腔內(nèi)壓等[3]，從而妨礙了對CVP的正常監(jiān)護，這些因素有如下幾種：(1)測CVP管口徑。如導(dǎo)管口徑過細、管道不通暢、導(dǎo)管尖端頂住靜脈壁有部分阻塞時以及導(dǎo)管有滲漏或三通開關(guān)處有滲漏時，可影響CVP的正確測量。(2)患者活動影響。如患者做種種影響胸內(nèi)壓的活動，如咳嗽、大小便、用力憋氣、呃逆等會造成胸內(nèi)壓上升，影響靜脈回流，導(dǎo)致CVP上升，如此時測壓，測量則有誤差。因此，清醒患者我們測壓前教會其正確咳嗽，意識不清患者盡量在其安靜時測壓，避免胸內(nèi)壓升高的誘因。(3)機械通氣。楊立明等[4]認為，機械通氣對中心靜脈壓有影響，且隨呼氣末正壓(PEEP)水平升高而遞增。故護理人員在測CVP時，需注意對使用呼吸機患者在吸氣時測壓，以保證測得值準確。(4)胸內(nèi)壓升高。開胸手術(shù)后患者如有胸腔積液或胸腔引流管不通暢，產(chǎn)生血氣胸等可影響CVP值，使CVP升高。(5)選擇合適的液體，減少藥物作用對CVP的影響[5]，可選擇生理鹽水、5%葡萄糖等滲液體，避免用膠體液、血液、血漿或濃度大的液體測壓，亦應(yīng)避免用抗生素、血管活性藥物測壓。

2.4 CVP管道的護理 (1)妥善固定測量裝置，避免輸液管及測量管受壓、扭曲、脫落。(2)保持管腔通暢，定時用生理鹽水或肝素鈉鹽水沖管，每次測量CVP完畢要立即開放另一路輸液管道，以免引起堵塞。(3)每天消毒更換穿刺點敷料、三通管、輸液管、測量管及測量液，進行操作時嚴格無菌觀念。

3 結(jié)果

本組22例患者中4例死亡，8例自動出院，其余患者病情均得到有效控制，在指導(dǎo)治療、延長生存時間、改善愈后方面有明顯療效；且測壓方便，測壓無不良反應(yīng)，且未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

4 討論

腦出血是重癥醫(yī)學科常見病癥，急性期伴有嚴重的腦水腫和顱內(nèi)壓增高，臨床上為了改善癥狀，通常采用常規(guī)脫水治療；而嘔吐、合并感染、過度換氣，以及為防腦水腫而減少入量等措施均會使患者的有效循環(huán)血容量降低。相反，大量補液以維持較高的血容量和腦灌注壓，會加重血管源性腦水腫，使顱內(nèi)壓進一步增高，甚至可致腦疝形成。因此，有效循環(huán)血容量的管理有很重要的臨床意義，正確的補液治療是挽救生命、降低致殘率的重要措施之一。中心靜脈壓的監(jiān)測是臨床上判斷患者血容量最方便、最常用的方法，可及時、準確地反應(yīng)患者血容量的情況，指導(dǎo)臨床及時調(diào)整補液速度和補液量，具有非常實用的臨床價值。當然CVP還會受多種因素的影響，結(jié)合臨床表現(xiàn)、血壓、心率、呼吸及意識等，可以更全面、準確判斷。中心靜脈穿刺屬創(chuàng)傷性操作，置管過程的全方位護理、穿刺點及導(dǎo)管的維護、精確的測壓等每個環(huán)節(jié)的護理，都是保證治療順利進行的關(guān)鍵，是促進患者康復(fù)的重要舉措。

總之，CVP監(jiān)測在腦出血患者急性期的應(yīng)用是可靠、可行的，可操作性強，無需特殊監(jiān)測設(shè)施，適合臨床推廣使用。

[1] Kuntscher MV,Germann G,Hartmann B.Correlations between Cardiac Output,Stroke Volume,Central Venous Pressure, Intra-abdominal Pressure and Total Circulating Blood Volume in Resuscitation of Major Burns[J]．Resuscitation,2006,70(1):37-43.

[2] 馮秀敏，胡英莉．不同輸液速度對中心靜脈壓測量值的影響[J]．護理學雜志，2012，27(8)：4-5.

[3] 盧小芹，朱早蘭．中心靜脈壓測定的影響因素及其處理[J]．護理實踐與研究，2009，6(21)：97-98.

[4] 楊立明,譚 晶,楊婉麗.機械通氣及呼氣末正壓對中心靜脈壓的影響[J]．中華醫(yī)學雜志,2011,91(27):1884-1885.

[5] 呂秀艷,李曉華,吳醫(yī)學.影響中心靜脈壓測定的相關(guān)因素及護理干預(yù)[J]．現(xiàn)代護理,2007,13(29):2755-2756.

安徽省蒙城縣第二人民醫(yī)院 護理部，233500

張 萍(1970-)，女，安徽蒙城縣人，副主任護師，大學。

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1008-7044(2014)04-0407-02

2013-09-24)