吳 昱，崔青燕，蘆志雁

高齡住院老年人靜脈血栓栓塞癥39例臨床分析

吳 昱，崔青燕，蘆志雁

目的 分析高齡老年住院患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)的診治療效。方法 對(duì)39例高齡住院老年患者靜脈血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)、伴隨疾病、診斷、治療和影響預(yù)后的因素進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組39例高齡住院老年患者深靜脈血栓(DVT)并發(fā)肺栓塞(PTE)10例(占25.6%)。7例因有禁忌證未治療，32例VTE應(yīng)用低分子肝素治療，其中17例單純低分子肝素治療，有效15例，1例無效死亡。10例PTE中5例置入靜脈濾器；6例應(yīng)用華法林治療，1例死亡。全部病例中9例安置下腔靜脈濾器。結(jié)論 高齡老年住院患者危險(xiǎn)因素多，需積極篩查VTE，明確診斷后給予抗凝治療，防止大面積肺栓塞的發(fā)生。

靜脈血栓栓塞癥； 低分子肝素； 住院； 老年人

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboemlism，PTE)。內(nèi)科患者從入院開始即存在VTE危險(xiǎn)因素，因?yàn)橹苿?dòng)、合并疾病等情況極易發(fā)生VTE，并可因PTE而導(dǎo)致死亡。以往對(duì)于手術(shù)后的VTE研究較多，而對(duì)于高齡老年患者發(fā)生該病的研究較少[1]。本文回顧性分析我科高齡住院老人靜脈血栓栓塞癥39例，期望能夠?yàn)槿找嬖龆嗟睦夏瓴』既巳壕吞岣遃TE的識(shí)別和及時(shí)治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例為2009年5月-2013年10月干部病房住院患者，男26例，女13例，年齡74～97歲，平均年齡85.3歲。所有患者身患多種疾病，平均4種以上疾病。

1.2 臨床特點(diǎn) 本組39例均為高齡老年住院患者；36例表現(xiàn)為不同程度的雙下肢或單側(cè)下肢水腫；5例有肢體疼痛、發(fā)涼；5例患者有胸悶、呼吸困難、心悸表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體升高。

1.3 VTE的診斷 DVT的診斷是彩色多普勒檢查示靜脈內(nèi)強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲，管腔阻塞，探頭加壓管腔不能被壓扁或部分壓扁，病變處或近遠(yuǎn)端不能探及血流信號(hào)或探及少量血流信號(hào)診斷靜脈血栓。PTE的診斷是CTPA(螺旋CT肺動(dòng)脈造影)提示肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之中，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影[2]。本組觀察凡入院患者(包括其他科室轉(zhuǎn)入患者)，只要有下肢水腫，一律急查血D-二聚體(酶聯(lián)免疫熒光法檢測(cè))，盡快檢查雙下肢深靜脈超聲；無水腫患者，若D-二聚體水平升高，大于500 μg/L，亦立即雙下肢深靜脈超聲檢查；下肢發(fā)現(xiàn)血栓的，行CTPA，最終明確診斷。

1.4 治療方法 根據(jù)2009年1月《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議》，以體質(zhì)量給藥，每日1～2次皮下注射。本資料中32例患者應(yīng)用低分子肝素皮下注射，每天1～2次，療程7～14 d(依據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整低分子肝素的量)；明確診斷PTE者應(yīng)用低分子肝素1～3 d后，重疊口服華法林5 d左右，INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)為2.5時(shí)，則停低分子肝素，口服華法林2～3 mg/d，維持3～6個(gè)月，監(jiān)測(cè)INR，保持1.5～2.5。高齡、有禁忌證不能耐受華法林的患者安置下腔靜脈濾器。超聲提示血栓消失或陳舊附壁血栓，下肢腫脹消失為治療有效。

2 結(jié)果

2.1 PTE發(fā)生率 本組39例老年住院患者DVT，并發(fā)PTE 10例(占25.6%)。

2.2 靜脈血栓發(fā)病部位 19例為下肢深靜脈血栓(占48.7%)；20例為下肢肌間血栓(占51.2%)，5例同時(shí)有深靜脈和肌間靜脈的血栓(占12.8%)。肌間靜脈血栓合并肺栓塞5例(占12.8%)。左下肢為好發(fā)部位共15例(占38.4)，右下肢12例(占30.7%)，雙側(cè)12例(占30.7%)，1例為右上肢血栓(占2.5%)。

2.3 VTE與基礎(chǔ)疾病 本組39例患者均為慢性病患者。肺部感染患者DVT 20例(占51.2%)，其中股骨頸骨折不能耐受手術(shù)臥床、墜積性肺炎7例(占17.9%)，老年癡呆、帕金森綜合癥鼻飼患者2例(占5.1%)；慢性支氣管炎9例(占23.1%)；腫瘤5例(占12.8%)，分別是肺癌、前列腺癌、肝癌、胸腺瘤；下肢靜脈功能不全7例(占17.9%)；腦血管疾病后遺癥7例(占17.9%)；急性左心衰2例(占5.1%，其中1例合并慢性腎功能不全)；股骨頸骨折術(shù)后2例(占5.1%，其中1例尚在口服新型抗凝藥)；尿路感染2例(占5.1%)；舒張性心功能不全3例(占7.6%)。

2.4 VTE與D-二聚體 本組39例患者D-二聚體均不同程度升高，最高水平大于10 mg/L。經(jīng)過低分子肝素的治療，患者的D-二聚體水平可降至正常水平。

2.5 VTE與靜脈置管 靜脈置管16例(占41%)，2例發(fā)生VTE(占5.1%)。1例硬膜下血腫，經(jīng)歷手術(shù)、氣管切開，癱瘓臥床2年，分別于雙側(cè)股靜脈置管后5～7 d，出現(xiàn)相應(yīng)下肢的深靜脈血栓，多次低分子肝素治療，無肺栓塞發(fā)生。1例患者肺部感染、應(yīng)激性潰瘍，行右側(cè)PICC，置管后第3天出現(xiàn)同側(cè)上肢水腫，超聲證實(shí)DVT。

2.6 治療轉(zhuǎn)歸 本組39例，7例因禁忌癥未治療，32例應(yīng)用低分子肝素治療。其中17例單純低分子肝素治療，有效15例，1例因過敏停藥，1例無效死亡。10例PTE中5例置入靜脈濾器；6例應(yīng)用華法林治療,其中1例因消化道出血死亡。本組觀察病例共9例安置下腔靜脈濾器。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，尸解證實(shí)90%的PTE來源于下肢DVT。DVT左下肢較右下肢多見，主要原因?yàn)椋?1)解剖上左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈騎跨；(2)其中27.5%的病例中局部形成粘連結(jié)構(gòu)；(3)粘連結(jié)構(gòu)所在的后方大多為一硬而小的骨性隆起(骶骨峽)。左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間的解剖因素等可造成血流淤滯[3]。本觀察發(fā)現(xiàn)PTE全部來源于下肢DVT，左側(cè)發(fā)生率高于右側(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本研究還發(fā)現(xiàn)下肢肌間血栓導(dǎo)致肺栓塞的比例較高，達(dá)12.8%，其原因可能為發(fā)現(xiàn)較早，病變尚在早期。另外本資料患者均患有心腦血管疾病，一直服用抗血小板聚集藥物，可能改善了血液的高凝狀態(tài)。故而對(duì)于來源于肌間靜脈的血栓不可忽視，應(yīng)加強(qiáng)PTE的篩查以及相應(yīng)的治療。

本研究發(fā)現(xiàn)老年肺部感染、慢性支氣管炎患者VTE風(fēng)險(xiǎn)最高，由于患有慢性疾病，再次因急性加重而入院，多重危險(xiǎn)因素疊加，限制了患者活動(dòng)，故呈現(xiàn)出高風(fēng)險(xiǎn)、高發(fā)病。文獻(xiàn)報(bào)道高齡是本病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，因?yàn)楦啐g患者體力活動(dòng)減少，血管壁通常存在損傷。體內(nèi)易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，以致容易發(fā)生VTE[4]。

本觀察1例女性患者，下肢水腫、胸悶就診，檢查發(fā)現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓，CTPA左上肺可疑肺栓塞，同時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，胸腔鏡切除胸腺瘤(病理為胸腺瘤)后，胸悶癥狀消失，隨訪2年下肢肌間靜脈血栓無進(jìn)展、無胸悶表現(xiàn)。對(duì)于普通非臥床患者，發(fā)現(xiàn)下肢血栓，要認(rèn)真查找原因，避免漏診腫瘤。

有報(bào)道在有VTE病史、靜脈曲張、中心靜脈置管、心臟永久起搏器植入患者中VTE的患病率分別為34.8%、20.5%、18.9%、17.6%[5]。本組觀察中心靜脈置管16例，VTE發(fā)生2例(占12.5)，對(duì)于長期靜脈置管，應(yīng)高度警惕血栓的形成，除觀測(cè)相應(yīng)肢體腫脹外，對(duì)于長期臥床的患者應(yīng)定期血管超聲、D-二聚體檢查。

國內(nèi)專家建議：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，和臥床≥3 d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHAⅢ或Ⅳ級(jí))、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體重指數(shù)>30 kg/m2)及高齡(年齡≥75歲)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療，防止VTE的發(fā)生[6]。

本組觀察低分子肝素治療有效，但老年患者臨床應(yīng)用中一定要關(guān)注腎功能，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量。本觀察中的1例PTE患者，平素有進(jìn)食較差的情況，未排除有無消化系統(tǒng)病變，在口服華法林5 d后出現(xiàn)不可逆的消化道大出血。所以對(duì)于高齡的患者，一定要關(guān)注全身情況，采取相對(duì)安全劑量以及藥物之外的措施，比如該例患者可以考慮植入靜脈濾器，給予低分子肝素，而不考慮華法林口服。

本組觀察尚發(fā)現(xiàn)1例低分子肝素過敏，表現(xiàn)為全身皮疹，停藥后皮疹消失。

在診斷方面，本觀察提示老年患者臨床癥狀不典型，甚至僅僅表現(xiàn)為肢體水腫。故對(duì)于水腫患者，尤其單側(cè)肢體水腫，一定要及時(shí)進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查；老年住院患者，要常規(guī)檢查D-二聚體，當(dāng)D-二聚體異常升高，應(yīng)綜合評(píng)判。一旦二者均陽性，要及時(shí)告知，盡早進(jìn)行CTPA檢查。肥胖患者，因高齡、膝關(guān)節(jié)退行性病變影響其活動(dòng)，如若出現(xiàn)胸悶、氣憋，不能僅僅排除冠狀動(dòng)脈病變，如若抗心絞痛治療效果不佳，一定要重視篩查肺動(dòng)脈病變，防止肺栓塞的漏診。本觀察1例肥胖女性患者，診斷高血壓、冠心病、心絞痛、心功能不全、睡眠呼吸暫停綜合征入院，最終明確雙下肺肺栓塞，抗凝治療后癥狀消失。

隨著老齡化社會(huì)的來臨，老年人群在增大，老年患者血栓栓塞的問題日益凸顯，老年科醫(yī)師應(yīng)把它作為住院患者安全目標(biāo)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容予以高度關(guān)注，避免肺栓塞發(fā)生，提高老年患者的生存率。

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北京市海淀區(qū)醫(yī)院 干部病房，100080

吳 昱(1963-)，女，安徽潛山縣人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

R543.6

A

1008-7044(2014)04-0370-02

2014-03-13)