李媛媛，楊大平，黃蓓蓓

胎盤植入指胎盤的絨毛組織穿入子宮壁肌層，是導致圍產期急診子宮切除的首要原因［1］是產科嚴重的并發(fā)癥之一，因胎盤植入后常發(fā)生致命性的大出血、繼發(fā)感染、子宮穿孔，以往的治療為搶救患者生命以切除子宮為主，這無疑給育齡婦女帶來難以接受的生理與心理的痛苦和傷害［2］。近年來，隨著介入的技術的飛速發(fā)展及在婦產科中廣泛的開展和應用。逐漸成為治療胎盤植入的重要手段。現(xiàn)將我院2010年1月－2013年12月收治的15 例胎盤植入的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月－2013年12月共收治經臨床及病理診斷的15 例胎盤植入患者，患者年齡22～40 歲，平均年齡28.74 歲，其中35 歲以上者2 例。初產婦2 例，經產婦13 例，全部患者均有流產史，最少1 次，最多4 次，其中藥物流產不全后再次行無痛人流術5 例，剖宮產史4 例。10 例患者發(fā)生產后大出血，出血量1 500～2 000 ml，5 例少許陰道流血，彩超確診胎盤植入。

1.2 治療方法 充分術前準備，備血輸液，糾正貧血，備紅細胞4 單位，血漿400 ml.采用Seldinger 法行右股動脈穿刺，插入5F 的Cobra 導管，越過髂總動脈分叉處依次進入雙側髂內動脈同時進行造影，明確髂內動脈與子宮動脈的走行，顯示出血部位后，再超選擇性插入子宮動脈，經導管注入5 mg 地塞米松后緩慢的將75 mg 甲氨蝶呤注入，灌注完畢后再用新鮮的明膠海綿顆粒行子宮動脈栓塞。同法處理對側子宮動脈，取出導管，壓迫局部包扎穿刺點，術后常規(guī)抗生素應用1～2 d預防感染，術后3 d、7 d 復查血常規(guī)及肝腎功能，栓塞術后第8 天通過B 超引導下實施清宮術。

2 結果

本組全部患者均一次栓塞成功，平均手術時間(35 ±5)min，術后陰道出血停止，1 周后在B 超引導下行清宮術，均一次性將部分機化的胎盤組織清除干凈，病理檢查清除組織顯示為胎盤植入或退化的絨毛膜組織。15 例患者均保留了子宮，無宮腔感染及黏連的發(fā)生，月經恢復正常，隨訪復查血常規(guī)及肝腎功能與術前無明顯差異。激素水平及血尿HCG 值3～7月內回復正常。

3 體會

3.1 胎盤植入的介入治療 因胎盤植入后常發(fā)生致命性的大出血、繼發(fā)感染、子宮穿孔等危及患者生命的情況。其發(fā)生與患者既往有剖宮產、多次人流史及前置胎盤有密切關系［3］。剖宮產及多次人流或并發(fā)感染后子宮內膜受損，胎盤及絨毛組織容易侵入肌層甚至突破漿膜層，形成穿透性胎盤植入［4］。胎盤植入一旦出現(xiàn)癥狀，發(fā)病急而且兇險，常危及患者的生命，以往的治療為搶救患者生命以切除子宮為主，這無疑給育齡婦女帶來難以接受的生理與心理痛苦和傷害［2］。

隨著介入治療的飛速發(fā)展及在產科領域的廣泛開展和應用，為胎盤植入的治療帶來新的治療理念［5］。胎盤的血供來自髂內動脈前干的分支子宮動脈，子宮動脈的第2 級分支進入宮壁后再分支于肌層的血管層，后者再發(fā)出分支呈螺旋狀散在分布于子宮內膜，為終末支血管，這為介入治療提供了很好的解剖學基礎。選擇性栓塞可將出血動脈從末梢處開始栓塞至主干，閉鎖整個動脈管腔，阻斷了出血區(qū)交通支的血液供應，同時使子宮動脈壓明顯降低血流減慢，有利于血栓形成，即使有其他交通支也無大量血液通過髂內動脈向其供血，從而有效地控制出血。本組15 例患者均成功栓塞，1 周后行清宮術，術后陰道出血停止。栓塞所用的明膠海綿是一種無毒、無抗原性的蛋白膠類物質，容易釋放成1～3 cm 小顆粒，導致血管痙攣、引起纖維蛋白原沉積血小板凝集，快速形成血栓。2～3 周后栓塞劑可被組織血管吸收，被栓塞的血管復通。MTX 為干擾核酸代謝的藥物，可與二氫葉酸還原酶形成假性不可逆、強大而持久的結合，使四氫葉酸生成障礙，抑制DNA合成，從而干擾滋養(yǎng)細胞代謝過程，破壞絨毛的滋養(yǎng)層組織，促使滋養(yǎng)細胞變性壞死、脫落排出。通過超選擇性子宮動脈插管，可準確的把甲氨喋呤注入到胎盤植入的部位，子宮局部及胎盤組織中的藥物濃度較高，沒有經過肝臟的首過效應，對肝腎功能的影響較小，本組所有患者隨訪復查血常規(guī)及肝腎功能與術前無明顯差異。

3.2 介入治療胎盤植入的安全性 本治療組中6 例術后2～5 d 內體溫上升，均未超過38.5℃，考慮術后胎盤組織壞死產生的吸收熱所致。給予物理降溫對癥處理1 周后恢復正常;3例患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐未做處理，1 天后癥狀好轉，8 例患者出現(xiàn)不同程度的下腹部疼痛，給予止痛對癥治療后疼痛消失。隨訪復查血常規(guī)及肝腎功能與術前無明顯差異。激素水平及血尿HCG 值3～7月內回復正常。無宮腔感染及黏連的發(fā)生，術后陰道出血停止，月經恢復正常，均成功的保留了子宮。徐文?。?］等對比研究兩種保守治療胎盤植入的臨床效果，結果顯示子宮動脈栓塞術組明顯優(yōu)于肌內注射甲氨蝶呤組。介入治療胎盤植入技術日趨成熟，國內統(tǒng)計成功率在90%以上［7］。

綜上所述，介入治療胎盤植入具有微創(chuàng)、精確的優(yōu)勢，不僅止血迅速徹底，而且保留了臟器的完整性，尤其對年輕的育齡婦女保留了生育功能，對內分泌及全身影響小等優(yōu)點，提高了患者的生活質量，是值得在臨床廣泛推廣的微創(chuàng)療法。

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［3］王 輝，張建華，吳味辛.植入性胎盤23 例臨床分析［J］.中國實用婦產科雜志，2005，21(2):94-95.

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