李 興

隨著微創(chuàng)理念的推廣，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療膽囊良性疾病常用手段。我院1999年11月－2013年5月共實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4 912例，現(xiàn)對(duì)其中復(fù)雜膽囊切除術(shù)73例患者資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 診斷復(fù)雜性膽囊結(jié)石標(biāo)準(zhǔn):(1)膽囊周?chē)鸀橹旅芙M織和臟器包裹，廣泛粘連。(2)急慢性膽囊結(jié)石嵌頓，Calot三角組織炎性反應(yīng)重。(3)Calot三角組織變異。(4)術(shù)前術(shù)中排除膽囊癌。依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)納入73例患者，男31例，女42例，年齡31～72歲，平均年齡49.6歲。病程2 d～40年。其中急性膽囊炎局部水腫粘連較重者39例;慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作膽囊三角致密粘連者23例;膽囊壺腹部、膽囊管結(jié)石嵌頓10例，合并有門(mén)靜脈海綿樣變1例。

1.2 方法 73例患者均以氣管插管全身麻醉，取頭高腳低，向左微傾體位，CO2氣腹，腹內(nèi)壓14 mmHg，3孔或4孔法實(shí)施操作，膽囊腫大影響操作者穿刺減壓，分離鉗和吸引器鈍性銳性結(jié)合分離膽囊三角，膽囊管、血管以鈦夾或生物夾夾閉，順行或順逆結(jié)合切除膽囊，視炎癥嚴(yán)重情況大多留置肝下引流。

2 結(jié)果

本組73例患者均治愈，無(wú)切口感染、膽漏發(fā)生。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例，其中1例為萎縮性膽囊炎膽囊三角關(guān)系不清，疑有膽囊十二指腸瘺;1例為合并門(mén)靜脈海綿樣變術(shù)中出血。術(shù)中留置引流管64例，2～4 d拔管。術(shù)后住院時(shí)間3～11 d，平均5.6 d。

3 體會(huì)

3.1 手術(shù)病例的正確選擇 B超是診斷膽囊疾病的首選檢查手段，存在一定誤差率，尤其診斷萎縮性膽囊炎誤差率為10%～15%。如何在術(shù)前對(duì)Calot三角區(qū)和膽囊周?chē)尺B及其程度做出準(zhǔn)確判斷，目前尚有一定困難。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以往認(rèn)為存在相對(duì)或絕對(duì)禁忌證的復(fù)雜性膽囊疾病亦可經(jīng)腹腔鏡下完成。但在行LC手術(shù)過(guò)程中，不能過(guò)多追求高的LC手術(shù)成功率。術(shù)者應(yīng)在客觀(guān)評(píng)價(jià)自己腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平基礎(chǔ)上選擇最適合自己適應(yīng)證，特別注意的是LC術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)能獨(dú)立妥善處理，根據(jù)術(shù)中情況適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹尤為重要。有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下復(fù)雜性膽囊切除患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率2.4% ～6.2%。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹多見(jiàn)于:(1)病變復(fù)雜，Calot三角難解剖。(2)LC術(shù)中發(fā)生鏡下無(wú)法處理并發(fā)癥，難以控制的出血、膽道損傷等。(3)LC術(shù)前誤漏診，膽囊萎縮疑有內(nèi)瘺或癌變。(4)一時(shí)無(wú)法修復(fù)的手術(shù)器械或設(shè)備故障。(5)術(shù)者技術(shù)水平無(wú)法完成本次手術(shù)。

3.2 手術(shù)方式的靈活運(yùn)用 急性膽囊炎強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)[1]，在72 h內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)效果更理想。急性膽囊炎致組織水腫，脂肪和腹膜組織變脆，而血管和膽管相對(duì)韌性強(qiáng)，周?chē)M織粘連一般有一個(gè)間隙。膽囊張力較大應(yīng)先予膽囊減壓，減壓不宜過(guò)多，使膽囊保持一定張力，易于抓持。將膽囊壺腹部與膽囊交界處抓持向外牽引，沿壺腹部邊緣打開(kāi)漿膜層后側(cè)，膽囊三角區(qū)水腫充血較重，可予吸引器刮吸鈍性分離粘連，辨認(rèn)出膽囊管及其附近動(dòng)脈和膽總管，不必強(qiáng)調(diào)管道的骨骼化而強(qiáng)行暴露肝外膽管。確認(rèn)膽囊管后，如不能進(jìn)一步向膽總管方向分離，可先用鈦夾夾閉膽囊管，切斷管道前應(yīng)放松牽引，避免過(guò)度牽引成角，鉗夾鈦夾時(shí)不可用力擺動(dòng)導(dǎo)致血管膽管撕脫。緊貼膽囊壁分離Calot三角，解剖不清時(shí)不宜隨意電灼鉗夾，不要輕易離斷條索狀組織。術(shù)者要對(duì)膽囊血管和膽囊管變異尤其是膽囊管匯入右肝管的變異情況有充分的預(yù)估及重視。急性膽囊周?chē)M織有明顯充血水腫，術(shù)中操作部易出現(xiàn)難以控制的出血，可予吸引器吸除積血，另一手以分離鉗鉗夾出血點(diǎn)，確認(rèn)后于鈦夾夾閉，應(yīng)避免盲目電凝。遇有淋巴結(jié)時(shí)，可于避開(kāi)或于近端夾閉，避免破裂發(fā)生難以暴露的出血點(diǎn)。膽囊床組織松脆，結(jié)構(gòu)不清，分離時(shí)避免過(guò)度牽引致膽囊從肝臟撕脫，引起大出血。壞疽性膽囊炎膽囊嵌于肝組織內(nèi)，不宜分離過(guò)深，可保留部分膽囊壁于肝臟[2]，電凝灼燒殘余膽囊壁粘膜，破壞分泌粘液功能。剝離膽囊床時(shí)，如發(fā)現(xiàn)管道進(jìn)入膽囊，需鈦夾夾后切斷。膽囊床需普遍電凝處理以使細(xì)小迷走膽管殘端閉合[3]。

膽囊壺腹部，膽囊管嵌頓性結(jié)石應(yīng)先作膽囊減壓，增大膽囊三角組織間隙?？捎璺蛛x鉗試行把結(jié)石擠回膽囊腔。對(duì)于結(jié)石嵌頓在膽囊管中段且無(wú)明顯間隙時(shí)，可于膽囊遠(yuǎn)端膽囊管切開(kāi)擠出結(jié)石后再置鈦夾夾閉，殘破膽囊和結(jié)石以塑料袋裝置經(jīng)切口取出。

萎縮性膽囊炎膽囊及周?chē)M織纖維增生，正常組織層次消失，膽囊內(nèi)膽汁或積液較少，以銳性分離為主，多以順逆結(jié)合切除。膽囊管閉鎖時(shí)易將膽囊管誤認(rèn)為纖維化組織切斷，故需強(qiáng)調(diào)不輕易離斷三角區(qū)組織與緊靠膽囊壁分離為原則貫穿手術(shù)。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥的積極預(yù)防 對(duì)于Calot三角“冰凍樣”粘連，難以控制的出血，已出現(xiàn)的膽道損傷，術(shù)中診斷的膽囊惡性腫瘤應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不可為減少中轉(zhuǎn)而導(dǎo)致膽道損傷[4]。對(duì)于一般膽囊炎癥水腫不明顯，Calot三角清楚，手術(shù)順利可不置引流管，對(duì)于手術(shù)困難，局部炎癥水腫嚴(yán)重，膽囊破裂，滲血滲液較多患者均需留置引流管，引流同時(shí)觀(guān)察引流情況[5]。利于術(shù)后及時(shí)觀(guān)察有無(wú)膽漏及出血等并發(fā)癥。

對(duì)于復(fù)雜性膽囊切除手術(shù)需要術(shù)者有嫻熟的膽囊切除技術(shù)，術(shù)中細(xì)致操作對(duì)膽管血管變異有充分預(yù)估及處置預(yù)案。不以手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短單純判定醫(yī)師技術(shù)水平。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是有效、安全可行的治療方案，適用于各種復(fù)雜性膽囊切除，基層醫(yī)師在熟練基礎(chǔ)上，可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證。

[1]白明東，王 建，徐 海，等.《東京指南》指導(dǎo)下的急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中華普通外科雜志，2013，28(1):68.

[2]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1993:194.

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[4]汪鍵初，浦 澗，韋邦寧，等.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的現(xiàn)狀及主要問(wèn)題[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17(2):78-79.

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