王澤良

(鄭州煤炭工業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河南 新密452371)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折，隨著人口老齡化程度的提高及高能量創(chuàng)傷的增加，其發(fā)生率逐年上升［1］。早期內(nèi)固定手術(shù)能夠縮短病人臥床時間，減少褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成及畸形愈合等并發(fā)癥，降低病殘率和病死率［2］。但由于高齡病人多合并骨質(zhì)疏松癥，股骨近端內(nèi)固定物把持力下降，髖內(nèi)翻內(nèi)固定切割的風(fēng)險增加，可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、肢體短縮，致病人殘疾，雖然早期治療是目前公認(rèn)的首選方案，但選用何種內(nèi)固定器械仍是爭論的焦點［3］。筆者自2008年1月～2013年10月應(yīng)用鎖定接骨板內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折96 例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州煤炭工業(yè)(集團)有限責(zé)任公司總醫(yī)院2008年1月～2013年10月收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人96 例，其中，男36 例，女60例，年齡65 ～86 歲;86 例為摔傷，10 例為車禍傷;左側(cè)56 例，右側(cè)40 例，均為閉合性骨折，且伴有不同程度的患肢短縮、旋轉(zhuǎn)畸形;骨折按改良的Evans 分型:Ⅰ型22 例，Ⅱ型50 例，Ⅲ型24 例.

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)前對合并有內(nèi)科疾病的病人，請內(nèi)科、麻醉科醫(yī)生會診處理。所有病人均選用腰椎硬膜聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患側(cè)髖部墊高，于大轉(zhuǎn)子外側(cè)沿股骨縱軸取長約10 cm 切口，切開闊筋膜及股外側(cè)肌至股骨。在股外側(cè)肌肌腹下用骨膜剝離器沿股骨表面向遠側(cè)潛行分離，無需剝離骨膜，牽引復(fù)位骨折斷端，C 形臂X 光機透視下證實骨折復(fù)位滿意，將解剖鎖定板放置于股骨上段的外側(cè)，并用克氏針臨時固定。用C形臂X 光機透視復(fù)位情況，確定鋼板與克氏針位置無誤后，于鋼板螺孔擰入套筒導(dǎo)向器鉆孔。骨折近端于股骨頸內(nèi)擰入3 枚鎖定螺釘，不要求接骨板與股骨骨干緊密貼合。再次確認(rèn)復(fù)位良好，螺釘長度適宜，沖洗傷口，修復(fù)股外側(cè)肌止點，留置引流管，股骨小轉(zhuǎn)子骨折不強求解剖復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后48 h 拔除引流管。年齡大于65 歲者，術(shù)后第2 天應(yīng)用低分子肝素鈣針預(yù)防雙下肢深靜脈血栓形成，應(yīng)用抗生素3 ～5 d 預(yù)防切口感染。術(shù)后2 d 通過關(guān)節(jié)康復(fù)器(continuous passive motion，CPM)進行患側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動活動，主動進行患側(cè)肌肉等長收縮鍛煉。術(shù)后根據(jù)骨折類型、固定的牢固程度、骨質(zhì)疏松程度、病人的全身情況及X 線骨折愈合情況，決定下床活動時間和負重程度。

2 結(jié)果

本組平均手術(shù)時間78 min，術(shù)中平均出血200 mL，術(shù)后切口均甲級愈合。本組隨訪12 ～18個月，骨折均愈合，愈合時間4個月左右;下肢深靜脈血栓形成2 例，治療后愈合，無內(nèi)固定斷裂和松動現(xiàn)象;發(fā)生髖內(nèi)翻2 例，病人日常生活均能自理，無嚴(yán)重疼痛及功能障礙?；俭y功能按Harris 評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)82例，良12 例，差2 例。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的目的是對骨折部位進行解剖復(fù)位，牢固固定，使病人盡早活動，降低內(nèi)科并發(fā)癥及病死率，減少髖內(nèi)翻的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。手術(shù)時機:24 h 急診手術(shù)，死亡率可明顯增加;目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，傷后72 h 手術(shù)較為安全［4］。

手術(shù)要點:①股骨大轉(zhuǎn)子要完全顯露，便于解剖鋼板放置位置正確。②解剖鋼板放置在股骨的前中1/3 處，較為符合股骨頸的解剖特點和股骨近端鎖定鋼板設(shè)計原理。③于大轉(zhuǎn)子部擰入適當(dāng)長度的鎖定螺釘，盡可能到達股骨頭軟骨下0.5 cm。

股骨近端鎖定解剖型鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)點有:①與傳統(tǒng)接骨板相比，鎖定接骨板和鎖定螺釘形成的內(nèi)固定支架，可以提供高度穩(wěn)定的內(nèi)固定，避免骨折復(fù)位的丟失，對正常骨質(zhì)或骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)均可提供足夠的穩(wěn)定。②接骨板和骨皮質(zhì)無需緊密接觸，接骨板下有正常的骨質(zhì)，螺釘通過正常骨質(zhì)固定到股骨頸內(nèi)，尾部有螺紋相互鎖定，固定較牢固。③具有良好的防旋轉(zhuǎn)抗剪功能，能有效防止股骨近端旋轉(zhuǎn)，避免髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。④外形與股骨近端外側(cè)形狀相匹配，鋼板無需塑形。

應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、內(nèi)固定切割、髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率高的病人，具有安全有效、內(nèi)固定牢固、能早期活動、愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種較好的治療方法。然而，目前臨床治療病例樣本偏少，隨訪時間較短，斷釘及骨折不愈合等一些并發(fā)癥近年均有所報道，故其遠期療效仍有待觀察。

［1］MaCH，TuYk，YuSw，et al. Reverse Liss plates for unstable proximal fractures Injury，2010，41(8):827 -833.

［2］周琦石，黃 楓，何才勇，等.LISS 內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨近端干骺端粉碎性骨折初步臨床報告［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(6):592 -593.

［3］Cole PA，Zlowodzki M，Kregor PJ.Less invasive stabilization system(LISS)for fractures of the proximal tibia:indications，surgical technique and preliminary results of the UMC clinical trial［J］.Injury，2003，34(Suppl 1):16 -29.

［4］Marti A，F(xiàn)ankhauser C，F(xiàn)renk A，et al.Biomechanical evaluation of the Less Invasive Stabilization Sys tem for the internal fixation of distal femur fractures［J］. J Orthop Trauma，2001，15(7):482-487.