張立海，王 嬌，王躍生，劉英蘭，吉志武，金 鳳，陳福軍，周 爍

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外一科，黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007)

臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速,對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)也提出了更高的要求，教學(xué)模式必然隨著發(fā)生較大的變化，當(dāng)前，醫(yī)學(xué)教學(xué)普遍應(yīng)用模擬教學(xué)法,其中重要方法之一就是應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人(即SP)開展醫(yī)學(xué)的教學(xué)[1]。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient ,SP), 又被稱為是模擬病人,主要是一些經(jīng)過較為標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)的培訓(xùn)之后的正常人或者病人來擔(dān)任,可以在教學(xué)中準(zhǔn)確表現(xiàn)一些疾病的臨床癥狀和問題。就是通過培訓(xùn),讓SP來替代真實(shí)的病人,在教學(xué)中或者是臨床見習(xí)中以及醫(yī)學(xué)考試中應(yīng)用較為廣泛。本文通過應(yīng)用五站式SP對(duì)我院的見習(xí)學(xué)生進(jìn)行肛腸外科診斷的考評(píng),效果令人理想,現(xiàn)將結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)做如下報(bào)道。

1 SP的應(yīng)用現(xiàn)狀

SP的概念在20世紀(jì)60年代最早提出的,應(yīng)用越來越廣。在 20世紀(jì)70年代左右，國外的一些醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)探索應(yīng)用SP教學(xué)法，當(dāng)時(shí)，主要是應(yīng)用在客觀的結(jié)構(gòu)化關(guān)于臨床疾病的考試方面(OSCE)。據(jù)國外文獻(xiàn)顯示，約80%的美國醫(yī)學(xué)院校利用SP對(duì)醫(yī)學(xué)生開展臨床醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)工作[2],而且應(yīng)用領(lǐng)域叫較廣，多年來已經(jīng)涉及到所有學(xué)科,比如內(nèi)、外、婦、兒、口腔及護(hù)理等領(lǐng)域,主要用于培訓(xùn)、考核或者科研等。1993年，加拿大開始在其國家的醫(yī)師執(zhí)照考試中應(yīng)用到SP。2004年，美國也同樣把SP模式引入到其醫(yī)師執(zhí)照考試的第二部分中。我國引入標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)是在20世紀(jì)的90年代初,CMB(美國中華醫(yī)學(xué)基金會(huì))資助華西醫(yī)科大學(xué)以及浙江醫(yī)科大學(xué)和九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校引進(jìn)了OSCE。其中重要一項(xiàng)內(nèi)容就是引入SP教學(xué)模式，主要用來對(duì)學(xué)生的臨床診斷進(jìn)行評(píng)價(jià),而SP的任務(wù)通常是假扮一名擁有某種疾病特征的人,接受學(xué)生的問診，同時(shí)需要接受身體的檢查。SP多見于醫(yī)學(xué)生開展臨床技能的評(píng)估，而將SP病人在肛腸外科應(yīng)用則少見有文獻(xiàn)資料報(bào)道。

臨床上一般將肛腸外科劃分成兩大類:其中一類為肛門部的疾病，另一類則是結(jié)腸、直腸疾病[3]。肛門部疾病多見痔或瘺以及裂等，這類疾病的發(fā)病率較高,主要依靠直腸檢查或者肛門鏡檢進(jìn)行診斷。但查體部位隱私,且有不適感,患者具有較差的順應(yīng)性。另一類疾病，即結(jié)腸、直腸發(fā)生病變的情況也逐年出現(xiàn)升高。臨床上對(duì)于低位病變，可以利用指診,而其他的疾患則體征較少,所以主要依靠病史咨詢或者是輔助檢查等手段。在詢問病史時(shí)，往往會(huì)涉及到患者的生活不良習(xí)慣以及其家族的病史等情況，甚至問及排泄習(xí)慣等,對(duì)于大多患者而言回答往往不夠直接。另外，臨床要減少檢查次數(shù)，避免受傷。但是，對(duì)于見習(xí)生來說，肛門檢查屬于臨床醫(yī)師基本功,見習(xí)生更需要鍛煉,強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的動(dòng)手能力,矛盾日益突出，因此應(yīng)用 SP教學(xué)法成為必然選擇。

2 SP教學(xué)法實(shí)施肛腸外科教學(xué)意義

通過設(shè)計(jì)SP教學(xué)的培訓(xùn)腳本,按照培訓(xùn)的腳本對(duì)SP進(jìn)行培訓(xùn),然后利用 SP教學(xué)法開展教學(xué)或者考試,目前是肛腸外科見習(xí)較為理想模式。在進(jìn)行肛腸外科臨床見習(xí)教學(xué)是應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn):一是SP能夠?yàn)榻虒W(xué)或考評(píng)提供典型病例,便于多次問詢,有效緩解了臨床病例不合適等情況，保證了醫(yī)學(xué)教學(xué)的秩序;第二，SP經(jīng)過培訓(xùn)腳本，可以清楚將臨床診斷需要信息表達(dá)出來,標(biāo)準(zhǔn)程度高,教學(xué)與考試標(biāo)準(zhǔn)相統(tǒng)一;第三， SP可以不顧忌的回答一些隱私的問題,避免了引起醫(yī)學(xué)倫理上問題，有效減少醫(yī)療糾紛;第四，通過SP教學(xué)可以大大提升學(xué)生的交流能力[4]。

3 SP在肛腸外科教學(xué)中的應(yīng)用

選擇本科實(shí)習(xí)生作為SP培訓(xùn)對(duì)象，接受考核的人員為住院醫(yī)師。SP教學(xué)法的實(shí)施內(nèi)容主要包括:一是SP的腳本設(shè)計(jì)，二是培訓(xùn)SP，三是應(yīng)用SP于考核。培訓(xùn)的腳本由外科的教研室教員依據(jù)考試的要求進(jìn)行撰寫,經(jīng)教員全體討論,確定內(nèi)容。腳本設(shè)計(jì)共有四種病種，一是直腸癌、二是結(jié)腸癌、 三是腸梗阻，四是混合痔?？己酥? 要求SP在半小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)確回答受試者提出的問題并接受體檢。受試者若要求開展直腸的指診, 則利用幻燈片提供直腸的指診資料。如果需要實(shí)施輔助手段進(jìn)行檢查,則利用幻燈片提供配合，提供診斷需要的信息(但沒有不提供結(jié)論報(bào)告), 要求受試者根據(jù)資料進(jìn)行分析,從而完成診療過程[5]。

4 SP在肛腸外科應(yīng)用中存在的問題

在臨床教學(xué)過程中, 我們也發(fā)現(xiàn) SP應(yīng)用中存在各種問題:一是 SP構(gòu)建的見習(xí)教學(xué)模式均為較典型的病例,問題的答案則是標(biāo)準(zhǔn)答案,和臨床上千差萬別病例具有差距,對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的應(yīng)變能力較為不足;二是很難模仿部分體征, 特別是患者的肛門部體征難以模仿,需要配合實(shí)施;三是SP的來源屬于低年資的實(shí)習(xí)生,具有不穩(wěn)定性。國外采取社會(huì)招募方式培訓(xùn)SP,建立穩(wěn)定SP隊(duì)伍，具有一定的借鑒意義[6]。

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