金勇妍，周海燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)結(jié)扎淋巴管可導(dǎo)致回流壓增高，加上呼吸或咳嗽造成胸膜腔負(fù)壓的雙重作用，可使淋巴液進(jìn)入胸腔形成積液，造成乳糜胸[1]。甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜胸發(fā)生率1%～3%，一旦出現(xiàn)會導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2]。大量乳糜液能夠直接壓迫肺及心臟，影響肺及心臟功能導(dǎo)致低氧血癥、心律失常等，大量蛋白質(zhì)、電解質(zhì)及脂溶性維生素隨著乳糜液的丟失，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況惡化及電解質(zhì)紊亂，乳糜液中大量白細(xì)胞的喪失導(dǎo)致免疫功能缺陷，使患者易發(fā)生感染[3]。2010年5月至2012年5月，本院外科行甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1 095例，術(shù)后并發(fā)乳糜胸3例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例，均為女性，年齡31～48歲，平均年齡40歲。2例行雙側(cè)甲狀腺切除+雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，放置頸部負(fù)壓引流管引流；1例行左側(cè)甲狀腺全切+左中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+右側(cè)甲狀腺次全切除+頰部切除術(shù)，放置皮片引流。3例病理報(bào)告均為乳頭狀癌，2例淋巴結(jié)陽性、1例淋巴結(jié)陰性。3例患者術(shù)后3～4 d感胸悶，不能平臥，頸部腫脹不明顯，胸腔B超示雙側(cè)胸腔大量積液，行胸腔穿刺引流出大量乳白色液體，胸水乳糜試驗(yàn)陽性，診斷為乳糜胸。予禁食、全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN)治療；2例使用生長抑素3～6 mg+等滲鹽水48 ml，以2 ml/h靜脈維持3～5 d；加強(qiáng)抗生素使用，其中2例靜脈滴注頭孢曲松2 g、2次/d，1例靜脈滴注頭孢唑啉2 g、2次/d；置胸腔引流管引流，當(dāng)引流液<200 ml/d，給予低脂飲食或素食，逐步恢復(fù)普食。

1.2 結(jié)果 3例經(jīng)治療后引流液迅速減少，胸悶癥狀緩解，體溫正常，胸腔引流管置管5～13 d拔除，患者痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 術(shù)后加強(qiáng)巡視，了解有無胸悶等情況，觀察切口敷料及引流液顏色、量、性狀的變化，特別是進(jìn)食后引流液的變化，對引流液突然增加，禁食時(shí)引流液為淡黃色，進(jìn)食后引流液為黃白色或乳白色，患者有胸悶主訴，不能平臥，應(yīng)高度懷疑乳糜胸。本組3例患者術(shù)后均有胸悶感，不能平臥，頸部無腫脹，其中2例進(jìn)食半流質(zhì)后頸部引流管引出乳糜樣液體，主訴胸悶加重，1例進(jìn)食后頸部引流管無液體引出，3例胸腔B超檢查顯示雙側(cè)胸腔大量積液，即行胸腔穿刺引出大量乳白色液體，胸水乳糜試驗(yàn)陽性，確診為乳糜胸。

2.2 引流管護(hù)理

2.2.1 頸部引流管護(hù)理 有效引流可以防止繼發(fā)感染,一定壓力的負(fù)壓吸引還可以促使皮瓣緊貼頸部組織,以閉合或縮小漏口,待局部肉芽組織生長后封閉漏口[4]。保持引流通暢，避免引流管折疊扭曲，患者平臥或活動時(shí)，引流瓶位置低于放置引流管的位置，避免引流液回流；注意引流液的顏色、量及性狀，引流液<20 ml/d予拔管。本組2例患者術(shù)后在雙側(cè)頸部及正中放置頸部引流管3根，引出淡黃色液體，1例置管8 d后拔除引流管，1例置管10 d后拔除引流管；1例術(shù)后放置皮片引流，術(shù)后第2天出現(xiàn)頸部腫脹，予放置頸部引流管1根，引出乳白色液體，頸部腫脹明顯緩解，置管5 d后拔除。

2.2.2 胸腔引流管護(hù)理 保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，注意觀察水封瓶內(nèi)水柱波動情況；觀察引流液的顏色、性狀、量，并準(zhǔn)確記錄；嚴(yán)格無菌操作，防止感染；保持管道的密閉性，搬運(yùn)患者及更換引流瓶時(shí)，必須用2把血管鉗雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，同時(shí)引流瓶低于膝關(guān)節(jié)，以防引流液回流。3例患者胸腔B超均顯示雙側(cè)胸腔大量積液，行胸腔穿刺，放置胸腔引流管，1例行持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓在0.02～0.04 kPa，2例胸腔引流管接普通引流袋引流，3例胸腔引流管留置5～13 d順利拔管，拔管后無胸悶主訴，復(fù)查胸腔B超及胸片顯示雙側(cè)胸腔未見明顯積液。

2.3 用藥護(hù)理 使用生長抑素可抑制多種胃腸道激素的釋放，抑制胃液、胰液的分泌，抑制胃和膽道的運(yùn)動，從而抑制腸道吸收，減少腸道淋巴液的生成，最終可減少頸部淋巴漏的流量，促進(jìn)漏口閉合[5]，有利于乳糜胸的治療。建立單獨(dú)的靜脈給藥通路；保持用藥的連續(xù)性，停用藥物時(shí)間不超過3 min[6]；嚴(yán)格控制輸注速度，當(dāng)輸注速度>0.05 mg/min時(shí)，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐和胸悶現(xiàn)象；觀察藥物不良反應(yīng)，認(rèn)真聽取主訴。本組2例患者使用生長抑素3～6 mg+等滲鹽水48 ml，以2 ml/h速度靜脈維持給藥，用藥后2 d患者胸腔引流液明顯減少，用藥過程患者無不良反應(yīng)。

2.4 營養(yǎng)支持

2.4.1 TPN護(hù)理 患者因禁食及丟失大量乳糜液可造成血容量減少、電解質(zhì)紊亂、淋巴細(xì)胞下降及低蛋白血癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[7]。TPN通過靜脈途徑提供人體每天必須營養(yǎng)素，為組織修復(fù)和破裂口愈合提供必要的基礎(chǔ)和條件，也可減少淋巴液的形成[8]。遵醫(yī)囑予TPN治療，注意嚴(yán)格無菌操作，保證營養(yǎng)液每天勻速輸入；營養(yǎng)液輸注過程中避免被陽光直射，注意觀察有無沉淀，及時(shí)聽取患者主訴。本組3例患者每天均按醫(yī)囑輸入含5%復(fù)方氨基酸、20%中長鏈脂肪乳劑、葡萄糖、電解質(zhì)的靜脈高營養(yǎng)液體1 500 ～2 000 ml，輸入滴速60 gtt/min，治療3～5 d；1例患者第1天輸注過程中全身發(fā)熱，減慢輸注速度后癥狀緩解。

2.4.2 飲食護(hù)理 胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴流量和食物的脂肪含量有關(guān)，高脂飲食后淋巴流量可增加。素食或低脂飲食時(shí)，食物中的中鏈甘油三酸酯被小腸黏膜細(xì)胞吸收后直接進(jìn)入門靜脈血流而不通過胸導(dǎo)管入血，不會引起乳糜液增多。本組3例患者確診乳糜胸后均禁食，耐心向患者講解禁食的目的，引流液減少變清后逐步過渡到素食或低脂飲食，患者能積極配合飲食治療，禁食3～5 d，胸腔引流液<200 ml/d，給予低脂半流質(zhì)，胸腔引流管未引流出乳糜樣液體，7 d后給予普食。

2.5 預(yù)防肺部感染 乳糜胸時(shí)由于大量液體積聚胸腔，使肺組織受壓，影響了患者的呼吸功能。向患者強(qiáng)調(diào)咳嗽、咳痰、深呼吸的重要性，加強(qiáng)肺部的物理治療，給予翻身、拍背及霧化吸入；持續(xù)吸氧3～5 d，流量3～5 L/min，維持血氧飽和度在95%以上；吸入用布地奈德混懸液+吸入用異丙托溴銨溶液行霧化吸入；加強(qiáng)病情觀察，注意體溫、呼吸頻率和節(jié)律變化及血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白的變化，加強(qiáng)呼吸音聽診。本組3例患者均出現(xiàn)胸悶，體溫37.3～38.2℃，1例患者胸部CT顯示兩下肺葉及左中肺葉實(shí)變、肺萎縮，經(jīng)上述處理后體溫正常，咳嗽、咳痰不明顯，1例原有兩下肺葉及左中肺葉實(shí)變患者復(fù)查CT顯示右下肺實(shí)變、右側(cè)胸膜反應(yīng)。

2.6 心理支持 患者由于病情加重、放置引流管、禁食、活動乏力等，可出現(xiàn)負(fù)性情緒。護(hù)士多與患者及家屬溝通，講解乳糜胸的治療及預(yù)后，提高患者的信心及支持系統(tǒng)的支持度；執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)動作輕柔，避免不良刺激。本組3例患者均出現(xiàn)焦慮及煩躁情緒，經(jīng)心理安撫后情緒逐漸平穩(wěn)。

3 小 結(jié)

甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生乳糜胸是少見、嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)士加強(qiáng)病情觀察，保持頸部和胸腔引流管的通暢及有效引流，按醫(yī)囑應(yīng)用生長抑素，做好營養(yǎng)支持及心理支持，預(yù)防肺部感染，對促進(jìn)患者康復(fù)有重要作用。

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