朱月紅，陳愛琴，陳紅維

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流入顱內(nèi)或椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔引起的一組臨床綜合征[1]。清除蛛網(wǎng)膜下腔積血是預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的有效手段。腰大池置管持續(xù)引流腦脊液是神經(jīng)外科治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的方法，可改善患者的頭痛、高熱以及腦膜刺激征，并可減少繼發(fā)性腦積水及腦血管痙攣引起的嚴(yán)重繼發(fā)性腦損害[2]，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、治療效果明顯、可控制引流速度和引流量等優(yōu)點[3]，且不易引起顱內(nèi)感染，同時又避免反復(fù)腰椎穿刺給患者帶來的痛苦[4]。2012年1月至12月，本院神經(jīng)外科對57例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行腰椎穿刺腰大池置管持續(xù)引流，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組57例，男26例，女31例；年齡13～71歲，平均42歲；均行頭顱CT檢查診斷為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，有頭痛、高熱，無外傷史，其中頸抵抗、腦膜刺激征陽性46例，伴有高血壓病11例；全腦血管造影(DSA)檢查：動脈瘤47例，動靜脈畸形7例，煙霧病3例。

1.2 治療方法 動脈瘤行開顱手術(shù)夾閉或血管內(nèi)介入栓塞，動靜脈畸形行開顱畸形團(tuán)切除術(shù)；術(shù)后給予脫水降顱壓、止血、預(yù)防感染、鈣離子通道阻止劑等常規(guī)治療。對四腦室有梗阻的6例患者，先行腦室外引流，其余患者在控制顱內(nèi)壓情況下盡早行腰大池置管引流。以腰3～4或腰4～5椎間隙為穿刺點，用利多卡因局麻，取18 G硬膜外穿刺針沿椎間隙進(jìn)針，見有腦脊液流出后，將硬膜外導(dǎo)管置人蛛網(wǎng)膜下腔，用敷貼將引流管與脊柱垂直固定，向上延至肩峰旁接無菌、單向引流裝置引流。

1.3 結(jié)果 57例患者置管過程順利，無2次置管；引流時間4～14 d；置管期間腦脊液常規(guī)顯示白細(xì)胞數(shù)及紅細(xì)胞數(shù)逐漸下降、培養(yǎng)均無細(xì)菌生長，體溫下降至正常，復(fù)查頭顱CT顯示無顱內(nèi)積氣及腦疝、出血量較前減少；置管拔除后無腦脊液漏發(fā)生。按格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)[5]：恢復(fù)良好53例，輕度殘疾2例，重度殘疾1例，植物生存1例。

2 護(hù) 理

2.1 置管前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者發(fā)病急、病情重、腦膜刺激征明顯，且有持續(xù)性或反復(fù)性頭痛，加之腰大池置管持續(xù)引流術(shù)為有創(chuàng)操作，患者及家屬往往有緊張和恐懼心理。做好患者及家屬的心理護(hù)理，介紹成功病例，講解腰大池置管意義、必要性及可能達(dá)到的預(yù)期效果，同時將置管危險性及可能出現(xiàn)的情況如感染、堵管、導(dǎo)管脫落等進(jìn)行客觀解釋，以消除患者不良情緒，取得患者及家屬的配合，并簽署手術(shù)知情同意書。

2.1.2 物品及患者準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備：一次性硬膜外穿刺包1套，引流袋1個，2%利多卡因，2%碘伏，敷貼。顱高壓患者術(shù)前30 min快速靜脈滴注20%甘露醇125～250 ml以降低顱內(nèi)壓，躁動患者使用鎮(zhèn)靜劑，同時常規(guī)準(zhǔn)備安定及脫水藥物以便置管中急用。

2.2 置管后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察意識變化 意識是判斷腦血管痙攣及腦水腫程度、進(jìn)展的可靠指標(biāo)，意識變化通常先于瞳孔變化，如果煩躁不安的患者突然安靜，病情好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐、瞳孔、意識改變等，有可能是再次出血或腦血管畸形。本組患者置管后無意識改變。

2.2.2 引流管維護(hù) 引流管沿脊柱向上至一側(cè)肩胛骨固定，固定時保持引流管有足夠活動長度，避免引流管滑脫，防止引流管打折、受壓；引流袋以扁白帶固定于床頭近側(cè)輸液桿上，防止引流袋掉落床下；置管處敷料外以腹帶固定，減少敷料卷邊脫落；搬動患者時，先夾閉開關(guān)再搬動，防止引流液逆流；定時觀察置管處皮膚有無發(fā)紅、腫脹或穿刺點滲漏、敷料脫開等現(xiàn)象，對煩躁不安不配合治療患者約束肢體、加用床欄。本組患者腰大池置管4～14 d，引流管固定良好，無1例滑脫。

2.2.3 引流速度及拔管指征 引流速度控制在5～10 ml/h，引流袋位置在腦室水平上下10～15 cm調(diào)整，若引流袋位置低，可出現(xiàn)顱內(nèi)低壓性頭痛[6]。當(dāng)引流出的腦脊液轉(zhuǎn)清，蛋白含量下降，細(xì)胞計數(shù)減少，及時拔除引流管，拔管前先試行夾管24～48 h，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，可拔出引流管[7，8]，拔管后穿刺點縫合l針，可預(yù)防腦脊液漏。本組1例探視家屬擅自調(diào)低引流袋位置造成患者顱內(nèi)低壓性頭痛，護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)調(diào)整引流袋位置，控制引流速度，緩解了頭痛；57例拔管后無腦脊液漏發(fā)生。

2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 腰大池持續(xù)引流過程主要并發(fā)癥有顱內(nèi)感染、氣顱、腦疝形成、馬尾或神經(jīng)根損傷及引流管堵塞、斷裂、殘端留置椎管內(nèi)等。腰大池置管引流要求病室嚴(yán)格空氣消毒，穿刺點用無菌敷料覆蓋并膠帶固定，更換無菌引流袋或放液引流嚴(yán)格消毒；每日或隔日1次行腦脊液常規(guī)檢查，每周行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗，以便及時發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染；密切觀察病情變化及引流液顏色、性狀，當(dāng)患者體溫逐漸升高，隨之呼吸、心率增快，血白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞增多，引流液有絮狀物并由清變濁，提示發(fā)生顱內(nèi)感染?？刂埔髁考八俣?，腦脊液引流速度過快，引流量過多，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急驟降低，出現(xiàn)腦組織塌陷，橋靜脈受牽拉而撕裂出血，引起顱內(nèi)血腫、枕骨大孔疝，因顱內(nèi)壓與外界大氣壓形成負(fù)壓梯度，使空氣從漏口進(jìn)入顱內(nèi)，引起氣顱及低顱壓綜合征。顱內(nèi)壓過高患者予緩慢釋放腦脊液，避免引流速度過快致腦脊液壓力梯度差過大誘發(fā)腦疝形成。拔引流管時應(yīng)緩慢旋轉(zhuǎn)拔出，避免快速牽拉，以免引流管與馬尾或神經(jīng)根黏連時受牽拉損傷。因腦脊液蛋白含量高、靜電吸附等因素，導(dǎo)致引流管堵塞，可考慮用少量無菌等滲鹽水沖洗，注意壓力不可過大，禁忌抽吸，若引流仍不通暢，需及時拔除引流管。本組患者腰大池置管引流期間未發(fā)生與引流相關(guān)的顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦疝、腦脊液漏等并發(fā)癥。

2.2.5 健康教育 蛛網(wǎng)膜下腔出血易復(fù)發(fā)，護(hù)士告知患者和家屬復(fù)發(fā)原因和預(yù)防復(fù)發(fā)的方法；恢復(fù)期患者有不同程度的肢體功能障礙及語言、智力障礙，做好早期康復(fù)訓(xùn)練健康宣教，講解主動運動的原則是由簡單到復(fù)雜、由初級到高級，給予運動方式指導(dǎo)，使患者完成訓(xùn)練內(nèi)容。

3 小 結(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血一般量不多，分布彌漫，故其占位效應(yīng)不明顯，繼發(fā)性損害是其致殘的主要原因。早期最大限度地清除積血往往可使患者功能得到最大程度地保留，為后期康復(fù)訓(xùn)練提供良好的基礎(chǔ)。手術(shù)可在很大程度上清除積血，但是對于顱底、環(huán)池等處的積血，手術(shù)往往難以清除干凈，腰大池引流與手術(shù)配合，能彌補這一不足，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕腦膜刺激癥狀。置管引流前做好患者的心理護(hù)理及相關(guān)準(zhǔn)備，置管引流期間密切觀察病情變化，做好引流管維護(hù)，控制引流速度，關(guān)注拔管指征，加強腰大池持續(xù)引流相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，對患者做好疾病相關(guān)知識及功能康復(fù)訓(xùn)練的健康教育，以提高疾病治療效果，降低疾病復(fù)發(fā)率。

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