林美愛(ài)，林俊亮，潘平芬

(玉環(huán)縣人民醫(yī)院，浙江玉環(huán) 317600)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心肌的缺血性壞死，起病急驟，病死率高。靜脈溶栓治療是AMI早期灌注治療措施之一，可在最短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通梗死相關(guān)的冠脈，恢復(fù)缺血心肌的灌注，挽救瀕死心肌和嚴(yán)重缺血的心肌，改善預(yù)后，降低病死率[1]。心肌梗死診斷和治療指南強(qiáng)調(diào)不具備經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)條件且不能在90 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療[2]。阿替普酶(rt-PA)為第二代溶栓藥物，是重組組織型纖溶酶原激活劑，主要通過(guò)激活體內(nèi)的纖維溶解系統(tǒng)，將血栓溶解，全身形成抗凝狀態(tài)，但在溶栓的同時(shí)，也可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥[3]。2010年1月至2012年12月，本院ICU對(duì)41例AMI患者采用rt-PA靜脈溶栓治療，現(xiàn)將溶栓后出血的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例，男26例，女15例；年齡45～73歲，平均(60.17±7.15)歲；全部病例符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)18導(dǎo)聯(lián)心電圖定位診斷，前間壁4例，前壁9例，下壁11例，高側(cè)壁4例，正后壁4例，廣泛前壁9例；均符合溶栓條件[5]，胸痛距溶栓時(shí)間1～6 h。

1.2 靜脈溶栓方法 溶栓藥品為rt-PA，采用90 min加速給藥方法。將rt-PA配成1 mg/ml,抽取rt-PA溶液15 mg行靜脈注射；隨后按0.75 mg/kg(最大劑量不超過(guò)50 mg)劑量rt-PA用專用溶液溶解后加等滲鹽水至50 ml，用靜脈微泵輸注，30 min輸注完畢；繼之按0.5 mg/kg(最大劑量不超過(guò)35 mg)劑量rt-PA用專用溶液溶解后加等滲鹽水至50 ml，用靜脈微泵輸注，60 min輸注完畢。rt-PA不能與其他藥物配伍[6]，采用單獨(dú)血管通路輸入，保證溶栓效果。

1.3 結(jié)果 41例AMI患者靜脈注入rt-PA溶栓治療后，34例獲再灌注，2例死亡，5例溶栓失敗轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行補(bǔ)救性PCI。溶栓后出現(xiàn)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺部位及中心靜脈穿刺部位滲血6例、深靜脈穿刺部位血腫4例、穿刺部位淤斑6例、血尿4例、牙齦輕微出血1例、鼻出血1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2 出血的觀察與護(hù)理

2.1 顱內(nèi)出血 溶栓最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血。溶栓過(guò)程嚴(yán)密觀察病情，詢問(wèn)患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、四肢肌力變化。治療過(guò)程或治療結(jié)束后24 h內(nèi)，發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)、精神癥狀加重，如意識(shí)障礙加重、肌力減弱、視力減弱、語(yǔ)言障礙加重、嚴(yán)重頭痛、嘔吐或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損，警惕顱內(nèi)出血，立刻報(bào)告醫(yī)生，停止rt-PA注入，遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT及血常規(guī)、PT、APTT及纖維蛋白原等。本組無(wú)顱內(nèi)出血發(fā)生。

2.2 穿刺部位出血 接受溶栓治療患者全身呈低凝狀態(tài)，存在出血傾向。努力提高穿刺技術(shù)，盡量做到一針見(jiàn)血，按需穿刺抽血[7],避免反復(fù)穿刺損傷血管；溶栓治療后最初24 h內(nèi)避免行動(dòng)脈穿刺及置入中心靜脈導(dǎo)管，當(dāng)患者凝血功能障礙時(shí)，慎重考慮是否行動(dòng)脈置管；有創(chuàng)血壓及中心靜脈監(jiān)測(cè)期間，嚴(yán)格掌握肝素稀釋液的濃度，采用肝素等滲鹽水6.25 U/ml，以3 ml/h速度連續(xù)沖洗管道；保持動(dòng)靜脈穿刺側(cè)肢體伸直，避免過(guò)度活度，以防動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管脫出致局部滲血形成血腫；動(dòng)態(tài)評(píng)估穿刺部位有無(wú)滲血、青紫、腫脹、皮膚黏膜出血傾向等，對(duì)于小量滲血可采用沙袋壓迫止血，敷貼滲血污染及時(shí)更換，出現(xiàn)血腫時(shí)局部用50%硫酸鎂濕敷或頻譜儀照射[8]，并做好病情記錄及床邊交接班；達(dá)到治療目的后盡早拔除動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管，在停用肝素2 h后拔管，拔管后局部按壓10～30 min以上，注意按壓點(diǎn)要在血管進(jìn)針點(diǎn)，必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，如局部出血癥狀加重及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，觀察轉(zhuǎn)歸情況。本組1例動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)患者，4 d后動(dòng)脈穿刺針眼處仍有少量滲血，局部予5%碘伏消毒，小棉墊加壓包扎后逐漸好轉(zhuǎn)；2例有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺處、中心靜脈穿刺部位滲血，予拔管、局部按壓30 min后好轉(zhuǎn)；3例有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺處、中心靜脈穿刺部位少量滲血，采用沙袋壓迫止血1～3 h后好轉(zhuǎn)；1例股深靜脈穿刺部位血腫，局部用50%硫酸鎂濕敷，臥床休息，同側(cè)下肢減少活動(dòng)，2 d后血腫范圍縮小，顏色轉(zhuǎn)淡；3例中心靜脈穿刺部位小血腫采用沙袋壓迫，1 d后好轉(zhuǎn)；6例穿刺部位淤斑予加強(qiáng)觀察，減少局部摩擦、刺激，3～7 d淤斑消退。

2.3 泌尿道出血 密切觀察尿液的色、量、性狀，定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，及早發(fā)現(xiàn)泌尿道出血。本組有28例留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證，置管前了解患者有無(wú)尿道畸形、狹窄及前列腺增生，選擇型號(hào)合適的氣囊導(dǎo)尿管，規(guī)范導(dǎo)尿方法，對(duì)尿道刺激癥狀明顯者，插管前在尿道口注入利多卡因稀釋液，置管時(shí)要有足量的潤(rùn)滑油，可向尿道內(nèi)注入3～5 ml液狀石蠟，避免反復(fù)插入造成尿道黏膜損傷；輸入rt-PA期間和溶栓后30 min內(nèi)避免留置導(dǎo)尿管[9]；留置導(dǎo)尿期間保持引流通暢，妥善固定，指導(dǎo)患者臥床休息，翻身時(shí)幅度要小，避免擅自拔管，發(fā)現(xiàn)尿液呈血性及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；病情允許時(shí)盡早拔管，拔管前向尿道口注入液狀石蠟，防止導(dǎo)尿管與尿道黏膜黏連影響拔管，將氣囊內(nèi)液體全部抽出，而后再注入0.5～1 ml，再緩緩拔管，可防止氣囊因長(zhǎng)期充滿回縮時(shí)恢復(fù)不了原狀而形成皺褶損傷尿道[10]。本組3例男性合并前列腺增生予以留置導(dǎo)尿患者，溶栓后12～48 h出現(xiàn)血尿，用等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗，遵醫(yī)囑靜脈注射立止血1 KU，1 d后尿呈茶色，3 d后尿色轉(zhuǎn)清；1例患者睡眠中自拔導(dǎo)尿管后出血，經(jīng)嚴(yán)密觀察，1 d 后尿色轉(zhuǎn)清。

2.4 口鼻腔出血 觀察患者有無(wú)牙齦出血、鼻出血；告知患者不用手指挖鼻或用牙簽剔牙；刷牙后有出血采用棉棒擦洗或用水漱口，對(duì)牙齦出血、鼻出血可視情采用直接壓迫止血的方法。本組牙齦輕微出血1例，經(jīng)用水漱口后好轉(zhuǎn)；1例輕微鼻出血，用腎上腺素棉球填塞后血止。

2.5 胃腸道出血 溶栓結(jié)束后嚴(yán)格臥床24 h，24 h內(nèi)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下以床上活動(dòng)為主；指導(dǎo)患者進(jìn)低脂肪、易消化食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢；觀察患者有無(wú)便血、嘔血，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)大便隱血試驗(yàn)；對(duì)危及生命的嚴(yán)重出血，做好輸血準(zhǔn)備。本組未發(fā)生胃腸道出血。

3 小 結(jié)

AMI行rt-PA靜脈溶栓治療最常見(jiàn)的副作用是出血，可發(fā)生顱內(nèi)出血、穿刺部位出血、泌尿道出血、口鼻腔出血、胃腸道出血。溶栓后護(hù)士要加強(qiáng)出血的觀察與護(hù)理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，做好皮膚、黏膜護(hù)理，以降低靜脈溶栓后出血的發(fā)生率。

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