林美愛(ài),林俊亮,潘平芬
(玉環(huán)縣人民醫(yī)院,浙江玉環(huán) 317600)
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心肌的缺血性壞死,起病急驟,病死率高。靜脈溶栓治療是AMI早期灌注治療措施之一,可在最短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通梗死相關(guān)的冠脈,恢復(fù)缺血心肌的灌注,挽救瀕死心肌和嚴(yán)重缺血的心肌,改善預(yù)后,降低病死率[1]。心肌梗死診斷和治療指南強(qiáng)調(diào)不具備經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)條件且不能在90 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院,應(yīng)立刻對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療[2]。阿替普酶(rt-PA)為第二代溶栓藥物,是重組組織型纖溶酶原激活劑,主要通過(guò)激活體內(nèi)的纖維溶解系統(tǒng),將血栓溶解,全身形成抗凝狀態(tài),但在溶栓的同時(shí),也可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥[3]。2010年1月至2012年12月,本院ICU對(duì)41例AMI患者采用rt-PA靜脈溶栓治療,現(xiàn)將溶栓后出血的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組41例,男26例,女15例;年齡45~73歲,平均(60.17±7.15)歲;全部病例符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],根據(jù)18導(dǎo)聯(lián)心電圖定位診斷,前間壁4例,前壁9例,下壁11例,高側(cè)壁4例,正后壁4例,廣泛前壁9例;均符合溶栓條件[5],胸痛距溶栓時(shí)間1~6 h。
1.2 靜脈溶栓方法 溶栓藥品為rt-PA,采用90 min加速給藥方法。將rt-PA配成1 mg/ml,抽取rt-PA溶液15 mg行靜脈注射;隨后按0.75 mg/kg(最大劑量不超過(guò)50 mg)劑量rt-PA用專用溶液溶解后加等滲鹽水至50 ml,用靜脈微泵輸注,30 min輸注完畢;繼之按0.5 mg/kg(最大劑量不超過(guò)35 mg)劑量rt-PA用專用溶液溶解后加等滲鹽水至50 ml,用靜脈微泵輸注,60 min輸注完畢。rt-PA不能與其他藥物配伍[6],采用單獨(dú)血管通路輸入,保證溶栓效果。
1.3 結(jié)果 41例AMI患者靜脈注入rt-PA溶栓治療后,34例獲再灌注,2例死亡,5例溶栓失敗轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行補(bǔ)救性PCI。溶栓后出現(xiàn)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺部位及中心靜脈穿刺部位滲血6例、深靜脈穿刺部位血腫4例、穿刺部位淤斑6例、血尿4例、牙齦輕微出血1例、鼻出血1例,經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。
2.1 顱內(nèi)出血 溶栓最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血。溶栓過(guò)程嚴(yán)密觀察病情,詢問(wèn)患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀,動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、四肢肌力變化。治療過(guò)程或治療結(jié)束后24 h內(nèi),發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)、精神癥狀加重,如意識(shí)障礙加重、肌力減弱、視力減弱、語(yǔ)言障礙加重、嚴(yán)重頭痛、嘔吐或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損,警惕顱內(nèi)出血,立刻報(bào)告醫(yī)生,停止rt-PA注入,遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT及血常規(guī)、PT、APTT及纖維蛋白原等。本組無(wú)顱內(nèi)出血發(fā)生。
2.2 穿刺部位出血 接受溶栓治療患者全身呈低凝狀態(tài),存在出血傾向。努力提高穿刺技術(shù),盡量做到一針見(jiàn)血,按需穿刺抽血[7],避免反復(fù)穿刺損傷血管;溶栓治療后最初24 h內(nèi)避免行動(dòng)脈穿刺及置入中心靜脈導(dǎo)管,當(dāng)患者凝血功能障礙時(shí),慎重考慮是否行動(dòng)脈置管;有創(chuàng)血壓及中心靜脈監(jiān)測(cè)期間,嚴(yán)格掌握肝素稀釋液的濃度,采用肝素等滲鹽水6.25 U/ml,以3 ml/h速度連續(xù)沖洗管道;保持動(dòng)靜脈穿刺側(cè)肢體伸直,避免過(guò)度活度,以防動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管脫出致局部滲血形成血腫;動(dòng)態(tài)評(píng)估穿刺部位有無(wú)滲血、青紫、腫脹、皮膚黏膜出血傾向等,對(duì)于小量滲血可采用沙袋壓迫止血,敷貼滲血污染及時(shí)更換,出現(xiàn)血腫時(shí)局部用50%硫酸鎂濕敷或頻譜儀照射[8],并做好病情記錄及床邊交接班;達(dá)到治療目的后盡早拔除動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管,在停用肝素2 h后拔管,拔管后局部按壓10~30 min以上,注意按壓點(diǎn)要在血管進(jìn)針點(diǎn),必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎,如局部出血癥狀加重及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,觀察轉(zhuǎn)歸情況。本組1例動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)患者,4 d后動(dòng)脈穿刺針眼處仍有少量滲血,局部予5%碘伏消毒,小棉墊加壓包扎后逐漸好轉(zhuǎn);2例有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺處、中心靜脈穿刺部位滲血,予拔管、局部按壓30 min后好轉(zhuǎn);3例有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺處、中心靜脈穿刺部位少量滲血,采用沙袋壓迫止血1~3 h后好轉(zhuǎn);1例股深靜脈穿刺部位血腫,局部用50%硫酸鎂濕敷,臥床休息,同側(cè)下肢減少活動(dòng),2 d后血腫范圍縮小,顏色轉(zhuǎn)淡;3例中心靜脈穿刺部位小血腫采用沙袋壓迫,1 d后好轉(zhuǎn);6例穿刺部位淤斑予加強(qiáng)觀察,減少局部摩擦、刺激,3~7 d淤斑消退。
2.3 泌尿道出血 密切觀察尿液的色、量、性狀,定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī),及早發(fā)現(xiàn)泌尿道出血。本組有28例留置導(dǎo)尿,嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證,置管前了解患者有無(wú)尿道畸形、狹窄及前列腺增生,選擇型號(hào)合適的氣囊導(dǎo)尿管,規(guī)范導(dǎo)尿方法,對(duì)尿道刺激癥狀明顯者,插管前在尿道口注入利多卡因稀釋液,置管時(shí)要有足量的潤(rùn)滑油,可向尿道內(nèi)注入3~5 ml液狀石蠟,避免反復(fù)插入造成尿道黏膜損傷;輸入rt-PA期間和溶栓后30 min內(nèi)避免留置導(dǎo)尿管[9];留置導(dǎo)尿期間保持引流通暢,妥善固定,指導(dǎo)患者臥床休息,翻身時(shí)幅度要小,避免擅自拔管,發(fā)現(xiàn)尿液呈血性及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;病情允許時(shí)盡早拔管,拔管前向尿道口注入液狀石蠟,防止導(dǎo)尿管與尿道黏膜黏連影響拔管,將氣囊內(nèi)液體全部抽出,而后再注入0.5~1 ml,再緩緩拔管,可防止氣囊因長(zhǎng)期充滿回縮時(shí)恢復(fù)不了原狀而形成皺褶損傷尿道[10]。本組3例男性合并前列腺增生予以留置導(dǎo)尿患者,溶栓后12~48 h出現(xiàn)血尿,用等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗,遵醫(yī)囑靜脈注射立止血1 KU,1 d后尿呈茶色,3 d后尿色轉(zhuǎn)清;1例患者睡眠中自拔導(dǎo)尿管后出血,經(jīng)嚴(yán)密觀察,1 d 后尿色轉(zhuǎn)清。
2.4 口鼻腔出血 觀察患者有無(wú)牙齦出血、鼻出血;告知患者不用手指挖鼻或用牙簽剔牙;刷牙后有出血采用棉棒擦洗或用水漱口,對(duì)牙齦出血、鼻出血可視情采用直接壓迫止血的方法。本組牙齦輕微出血1例,經(jīng)用水漱口后好轉(zhuǎn);1例輕微鼻出血,用腎上腺素棉球填塞后血止。
2.5 胃腸道出血 溶栓結(jié)束后嚴(yán)格臥床24 h,24 h內(nèi)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下以床上活動(dòng)為主;指導(dǎo)患者進(jìn)低脂肪、易消化食物,多吃蔬菜、水果,保持大便通暢;觀察患者有無(wú)便血、嘔血,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)大便隱血試驗(yàn);對(duì)危及生命的嚴(yán)重出血,做好輸血準(zhǔn)備。本組未發(fā)生胃腸道出血。
AMI行rt-PA靜脈溶栓治療最常見(jiàn)的副作用是出血,可發(fā)生顱內(nèi)出血、穿刺部位出血、泌尿道出血、口鼻腔出血、胃腸道出血。溶栓后護(hù)士要加強(qiáng)出血的觀察與護(hù)理,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能,規(guī)范靜脈穿刺技術(shù),加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理,做好皮膚、黏膜護(hù)理,以降低靜脈溶栓后出血的發(fā)生率。
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