錢 萍，陳紅維，陳愛琴

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

痙攣性斜頸是由于頸肌陣發(fā)性不自主收縮，引起頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)或陣攣性傾斜的肌張力障礙。痙攣性收縮時患者姿勢變形、頭震顫、疼痛，目前手術(shù)及藥物治療方法仍無統(tǒng)一規(guī)范[1,2]。2008年10月至2012年12月，本院神經(jīng)外科收治痙攣性斜頸11例，均行副神經(jīng)切斷、頸肌選擇性切除、頸神經(jīng)后支切斷術(shù)即“三聯(lián)術(shù)”治療[3]，術(shù)后采用A型肉毒素分別在胸鎖乳突肌、斜方肌、頸頰肌等三對肌肉中選4處進行點注射聯(lián)合治療[4]，效果較好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男8例，女3例；年齡31～57歲，平均年齡(42.7±2)歲；病程1～5年，平均(2.1±0.8)年；類型：水平旋轉(zhuǎn)型7例,側(cè)屈型2例,前屈旋轉(zhuǎn)型1例,側(cè)屈旋轉(zhuǎn)型1例；起病隱匿，均無頭部外傷史、感染病史及精神壓力大、勞累等表現(xiàn)；頭部CT、MRI檢查顯示痙攣肌肉呈肥大性改變，肌電圖檢查顯示主要痙攣肌肉完全干擾相、次要痙攣肌肉不完全干擾相,無痙攣肌肉電靜息；均行三聯(lián)術(shù)，并將手術(shù)切除的肌肉組織送病理檢查，診斷報告肌纖維變性、橫紋消失、肌間充血和脂肪組織增生；術(shù)后行A型肉毒素注射治療。

1.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[2]痊愈：頭頸姿勢恢復(fù)正常，能正常生活和工作；顯效：頭頸姿勢基本正常，在勞累時稍有偏斜；進步：斜頸癥狀比術(shù)前改善，偏斜角度減小和旋轉(zhuǎn)力度減輕；無效：和術(shù)前比較無變化。

1.3 結(jié)果 手術(shù)順利，術(shù)后平均11 d出院。所有患者術(shù)后6～12月于復(fù)診時進行療效評定，結(jié)果痊愈7例、顯效4例。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 大部分患者心理承受能力差，生活自理能力低，手術(shù)聯(lián)合注射的治療方式給患者帶來很大希望，但因為手術(shù)有一定的危險性，患者和家屬易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。護士與患者及家屬積極溝通，說明手術(shù)的必要性，介紹手術(shù)過程、術(shù)后疼痛持續(xù)時間及止痛方法，告知情緒與疾病的關(guān)系，良好的心理狀態(tài)會促進機體康復(fù)[5,6]，以消除患者的不良情緒，積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項術(shù)前檢驗、檢查；評估患者健康及對手術(shù)耐受狀況；做好術(shù)野皮膚準(zhǔn)備；為預(yù)防肺部感染，囑患者戒煙、酒及禁食刺激性食物[2,6]。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 患者術(shù)后回病房，安置患者去枕平臥位，為保持頭正中位，頭兩側(cè)用沙袋制動至拆線前；由于全麻術(shù)后肌肉處于麻痹、松弛及受壓狀態(tài)，易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，定時為患者做四肢被動活動，尾骶部墊氣圈或兩側(cè)腰部輪換加枕，適當(dāng)做皮膚按摩，促進局部血液循環(huán)。本組患者無壓瘡發(fā)生。

2.2.2 病情觀察 觀察切口有無出血、皮下血腫，注意引流管是否有不慎關(guān)閉、阻塞及脫出等意外情況[7]，觀察切口引流液量、色，正常情況下，術(shù)后24 h內(nèi)切口引流量<100 ml,若引流量過多、周圍組織隆起、頸部增粗，立即報告醫(yī)生處理；加強生命體征的觀察，尤其注意呼吸情況；評估患者頭部震顫的改善程度；了解患者疼痛的部位、持續(xù)時間、疼痛性質(zhì)，當(dāng)VAS[8]分值≥4分時，給予藥物鎮(zhèn)痛處理；觀察頸肩部的活動能力，由于術(shù)中切斷了頸神經(jīng)后支，患者頸部淺感覺減退，指導(dǎo)家屬勿使用熱水袋，勿使用過熱毛巾擦洗頸部，防止?fàn)C傷。本組1例患者術(shù)后4 h出現(xiàn)頸部血腫、呼吸困難，積極術(shù)前準(zhǔn)備，及時手術(shù)止血處理，患者轉(zhuǎn)危為安；2例出現(xiàn)肩痛和抬肩困難、頭頸姿勢欠穩(wěn)定，經(jīng)康復(fù)鍛煉2月后緩解。

2.2.3 注射肉毒素護理 A型肉毒素局部注射可作用于痙攣肌運動終板，抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放，使痙攣肌松弛。痙攣性斜頸是一組局灶性肌張力障礙疾病，注射A型肉毒素能有效緩解肌肉痙攣。本組患者術(shù)后第7天在胸鎖乳突肌、斜方肌、頸頰肌三對肌肉每對選附著點和肌腱4處進行A型肉毒素點注射，每處注射劑量<100 U，注射時注意藥物稀釋精確、充分溶解，并及時使用，以免降低療效；注意進針方向，深部肌肉要選擇合適的針頭；注射后注意有無發(fā)熱、局部淤斑、肌肉內(nèi)硬結(jié)以及吞咽困難等并發(fā)癥[9]；重視對患者的心理護理，促進療效的鞏固和提高。本組患者無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 功能鍛煉 鼓勵患者進行早期、長程的頸部肌肉功能鍛煉以糾正頭頸姿勢是非常重要的措施，根據(jù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況，制定個體化康復(fù)訓(xùn)練計劃，目的是使對側(cè)肌肉得到伸縮鍛煉，以增加其拮抗功能和協(xié)調(diào)能力[10]。通過鍛煉，痊愈7例，顯效4例。

2.2.4.1 早期功能鍛煉(術(shù)后拆線前) 指導(dǎo)患者保持頭部正中位，用沙袋固定頭頸兩側(cè)，防止頸部向患側(cè)傾斜。本組患者均能配合。

2.2.4.2 中期功能鍛煉(拆線后至半年) 指導(dǎo)患者主動或被動地將頭部置于正中位及進行左右旋轉(zhuǎn)、前后屈伸活動。方法：能自行糾正的患者，采取坐位或站立，雙手叉腰或自然下垂，利用頸部肌肉力量將頭部緩慢側(cè)向患側(cè)，停頓數(shù)秒后恢復(fù)中立位，再緩慢地偏向健側(cè)并保持?jǐn)?shù)秒，然后緩慢進行左右旋轉(zhuǎn)、前后屈伸的動作；不能自行糾正的患者，背挺直坐靠于椅上，操作者站于患者背后，雙手輕扶患者頭兩側(cè)，將患者頭部盡可能保持正中位后向健側(cè)轉(zhuǎn)動或左右旋轉(zhuǎn)，直至不能耐受。開始時幅度宜小，逐步加大活動范圍，每個動作重復(fù)5～10次，3～5次/d，目的是通過鍛煉使頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)動的角度逐漸增大，從而能更好地將頭部保持正中位。住院期間由責(zé)任護士進行指導(dǎo)并教會患者正確的鍛煉方法，出院時評估患者掌握程度，出院后定期隨訪。

2.2.4.3 遠期功能鍛煉(半年后) 本科室對患者進行定期隨訪，督促患者功能鍛煉的持續(xù)性。此階段主要在中期功能鍛煉的基礎(chǔ)上加大頸部功能活動范圍及力量，改善頸部兩側(cè)肌群的力量平衡，緩解肌肉痙攣。

3 小 結(jié)

痙攣性斜頸患者行三聯(lián)術(shù)及肉毒素注射聯(lián)合治療效果較好。護理重點為術(shù)前做好患者心理護理,告知手術(shù)相關(guān)知識,以緩解患者不良情緒,同時完善術(shù)前各項準(zhǔn)備；術(shù)后做好患者體位安置，密切觀察生命體征，注意切口及引流管護理，加強并發(fā)癥的觀察及預(yù)防，做好肉毒素注射治療護理，針對患者情況制訂個體化康復(fù)訓(xùn)練計劃，加強功能鍛煉指導(dǎo)，以促進患者康復(fù)。

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