李靜 廖濤

（四川省骨科醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都64100）

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到了迅速發(fā)展，它在各關(guān)節(jié)疾病中的診斷和治療作用越來越受到許多患者和醫(yī)師的青睞［1］。肩關(guān)節(jié)鏡通過直視下觀察和處理肩關(guān)節(jié)內(nèi)包括肩峰下的一些病變，可明確診斷，指導(dǎo)手術(shù)方法的選擇，同時(shí)避免了盲目切開探查造成的創(chuàng)傷［2］，減輕患者的痛苦。同時(shí)，這也對參與手術(shù)的護(hù)理人員提出了新的要求。筆者通過對54例側(cè)臥牽引位行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人術(shù)中所出現(xiàn)的因特殊體位造成的護(hù)理問題進(jìn)行回顧性分析并總結(jié)，旨在為今后能較好地配合側(cè)臥牽引位行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供參考和依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2013年4～12月在側(cè)臥牽引位下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者54例。其中，男性26例，女性28例，年齡15～82歲，平均（45±0.43）歲。手術(shù)為肩袖修補(bǔ)術(shù)32例，Bankart修補(bǔ)術(shù)11例，SLAP損傷修補(bǔ)術(shù)2例，骨折鏡下復(fù)位固定術(shù)9例。手術(shù)時(shí)間2～4.5h，平均（2.72±0.35）h。所有患者麻醉方式均為全身麻醉。

1.2 方法

1.2.1 拆除電動(dòng)手術(shù)床上的床墊，墊側(cè)臥位體位墊，牢固固定。同時(shí)，床下半部分墊硅膠臀墊?；颊咂教捎隗w位墊上進(jìn)行全身麻醉。

1.2.2 麻醉結(jié)束后，將患者向患側(cè)平移，翻動(dòng)患者，使患者背部與垂直線成大約30°。于患者背部及恥骨聯(lián)合處各安置一個(gè)擋板（擋板用棉墊加以覆蓋），固定患者，并妥善固定側(cè)臥位位置。健側(cè)上肢外展90°，并用約束帶固定。頭部墊頭圈，將雙眼眼瞼閉合、固定，并用布膠布固定頭部。雙下肢之間墊軟枕，上腿伸直，下腿彎曲。于臀部使用約束帶進(jìn)行適當(dāng)約束。

1.2.3 腰以下部位覆蓋短被，同時(shí)再覆蓋一層防水單。健側(cè)上肢覆蓋布類和防水單。整理患者各種管道，妥善固定，保持通暢，便于觀察。

1.2.4 于床位處安裝牽引支架。待消毒鋪巾結(jié)束后，將患側(cè)上肢連接于牽引支架上，保持外展60°、前屈20°。同時(shí)，用大約4.5kg的重力來牽引上臂。

1.3 結(jié)果 通過術(shù)前充分的準(zhǔn)備及術(shù)中細(xì)心的護(hù)理，尤其是對特殊環(huán)節(jié)的重視及關(guān)鍵部位的保護(hù)，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均無與體位有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)將手術(shù)體位擺放的所用物品準(zhǔn)備就緒，包括側(cè)臥位墊1個(gè)、硅膠臀墊1個(gè)、頭圈1個(gè)、擋板2個(gè)、軟枕1個(gè)、約束帶2個(gè)、短被1床、防水單2張，棉墊若干。

2.2 患者準(zhǔn)備 術(shù)前訪視時(shí)，囑患者將頭發(fā)整理好，戴一次性醫(yī)用帽，防止消毒時(shí)頭發(fā)污染消毒區(qū)域。

2.3 保持患者皮膚完整性 手術(shù)過程中，患者體位處于一個(gè)被動(dòng)體位（側(cè)臥牽引位），可使患者局部皮膚處于長時(shí)間受壓狀態(tài)。時(shí)間過長，可引起手術(shù)室急性發(fā)生壓瘡。因此，在擺放體位時(shí)，要注意局部皮膚的保護(hù)，避免發(fā)生壓瘡。患者體位是側(cè)臥位，受力較大的部位是健側(cè)肩部、髂前上棘及下腿膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處。

2.3.1 健側(cè)肩部 通過使用側(cè)臥位墊，可將患側(cè)肩部受力大大減少，同時(shí)可保持患側(cè)肩部血液循環(huán)，避免患側(cè)上肢神經(jīng)受損。

2.3.2 髂前上棘及下腿膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處 由于硅膠臀墊的材質(zhì)較軟，并且有一定的伸展性，可在一定范圍內(nèi)增加受壓部位的受力面積，減少壓力。通過使用硅膠臀墊，可將髂前上棘至下腿踝關(guān)節(jié)處全部進(jìn)行保護(hù)，防止局部壓力過大。

2.3.3 擋板有固定體位的作用，故材質(zhì)較硬。為防止使用擋板時(shí)對局部皮膚造成過大壓力，需用棉墊將擋板加以包裹，以達(dá)到增加其與皮膚接觸面的柔軟度，減少壓力的效果。

2.4 防止血管神經(jīng)受損 為防止因體位擺放而造成神經(jīng)血管損傷，應(yīng)盡量保持除患側(cè)肩關(guān)節(jié)以外的其他關(guān)節(jié)處于功能位。兩腿之間墊軟枕，膝適當(dāng)屈曲，保持生理彎曲，以減少對大血管及神經(jīng)的牽拉［3］。健側(cè)肩關(guān)節(jié)外展不能超過90°，防止腋神經(jīng)受損。由于在手術(shù)過程中可能使用手術(shù)床變動(dòng)體位，在固定頭部時(shí)，需使用布膠布加以固定，防止發(fā)生意外。同時(shí)，患側(cè)牽引的總量不能超過4.5kg，防止患側(cè)腋神經(jīng)因長時(shí)間過度牽拉引起損傷。

2.5 保暖 由于全身麻醉后體溫的重新分布，可使患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不斷地注入未經(jīng)加溫的生理鹽水，也可以帶走患者的一部分熱量，增加了患者低體溫的發(fā)生率。因此，在不影響手術(shù)的情況下，要注意患者的保暖。由于肩關(guān)節(jié)鏡消毒范圍下至肋骨下緣，故可在此范圍以下給患者加蓋短被進(jìn)行保暖。同時(shí)，將健側(cè)上肢用布類覆蓋進(jìn)行保暖。為防止術(shù)中沖洗水浸濕短被及布類，可將防水單覆蓋其上。

2.6 防止組織灌注量改變 因全身麻醉后循環(huán)代償功能減弱，若突然變換體位，極易造成急性循環(huán)功能代償不全，表現(xiàn)為血壓急劇下降，心率減慢，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心臟驟停。因此，在麻醉狀態(tài)下改變體位時(shí)，都應(yīng)緩慢進(jìn)行。如果角度超過30°時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)呼吸與循環(huán)的監(jiān)測，尤其是老年人、體質(zhì)衰弱及心肺代償功能較差者，在改變體位時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎小心［4］。

3 體會(huì)

肩關(guān)節(jié)鏡相關(guān)的手術(shù)是近幾年發(fā)展較快的手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)能最大限度地減少病人的創(chuàng)傷，有利于疾病的預(yù)后。而側(cè)臥牽引位是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的重要體位之一，也是一種特殊的手術(shù)體位。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這種體位的運(yùn)用會(huì)越來越多。如果在手術(shù)過程中稍有不慎，患者就會(huì)發(fā)生因體位而產(chǎn)生的手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)對患者造成終身的遺憾。為避免類似的情況發(fā)生，這就要求我們巡回護(hù)士必須與時(shí)俱進(jìn)，護(hù)理操作要隨著手術(shù)方式的變化而改進(jìn)。只要術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)配合，認(rèn)真觀察，動(dòng)作輕柔，就能避免因體位所引起的手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)質(zhì)量，增加病人的滿意度。

［1］張耀南，馮世慶，黃公怡.第六屆日本-北歐肩關(guān)節(jié)外科會(huì)議紀(jì)要［J］.中華骨科雜志，2000，20（6）：383.

［2］王美珍，賴曉萍.肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)的手術(shù)配合［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（10）：2583.

［3］吳艷.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)中配合及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（9）：820-821

［4］莊心良.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1125-1812.