呂友紅 黃麗玉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)，江蘇 常州213164）

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是經(jīng)由外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，因其操作、維護簡單，留置時間長，能安全地輸注刺激性藥物，保護患者血管且能攜管出院等優(yōu)點，已在臨床廣泛應(yīng)用。但是在患者攜管過程中，常發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性壓瘡，壓瘡最多見于肝素帽壓迫處。主要表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰、感染。針對這一現(xiàn)象，我們在維護時改進固定方法，有效地預(yù)防了導(dǎo)管相關(guān)性壓瘡的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院PICC維護門診2012年1月～2013年8月550例次PICC維護患者，按就診日期順序，單日維護者為對照組，雙日維護者為觀察組。觀察組350例次，對照組200例次。兩組患者性別、年齡、病種及置管部位等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，均采用美國巴德公司三向瓣膜式外周中心靜脈4Fr單腔導(dǎo)管，維護用的透明貼膜選用10cm×12cm施樂輝透明敷貼，肝素帽均采用BD一次性肝素帽，膠帶采用3M易撕低敏敷料膠帶。指導(dǎo)患者攜管期間穿著全棉、衣袖寬松的衣服。

1.2 方法 PICC穿刺處常規(guī)每7d維護一次，維護內(nèi)容包括局部消毒、更換敷料和肝素帽、沖洗導(dǎo)管腔、封管。局部消毒后以穿刺點為中心向外圍予無張力覆蓋無菌透明敷料（10cm×12cm），體外導(dǎo)管末端更換新肝素帽。對照組用普通固定法，即用第一根膠帶雙向反折成翼型沿貼膜下緣交叉固定導(dǎo)管，第二根膠帶橫貼于前一根膠帶的“V”型開口處，

第三根膠帶橫向固定肝素帽于皮膚上；觀察組固定方法同前，不同之處在于第三根膠帶是先將膠帶中心部分橫貼于肝素帽上，在肝素帽正下方將兩側(cè)膠帶對向粘合約0.5cm后再向兩側(cè)粘貼于皮膚上，使肝素帽高于皮膚約0.5cm。

1.3 壓瘡分級［1］Ⅰ度：皮膚完整，出現(xiàn)紅斑，減壓后皮膚顏色不能很快恢復(fù)正常，還可出現(xiàn)受壓局部皮膚發(fā)白、腫、熱，出現(xiàn)硬結(jié)或硬塊；Ⅱ度：表皮、甚至深及真皮的受壓部位皮膚破損，潰瘍比較淺表，臨床表現(xiàn)為皮膚擦破、出現(xiàn)水皰；Ⅲ度：全層皮膚受損，包括皮下組織的損傷或壞死，可能延伸至下方筋膜，但不穿透；Ⅳ度：組織廣泛受損，組織壞死或損害侵襲至骨骼、肌肉或肌腱組織，同時伴或不伴全層皮膚喪失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用校正χ2檢驗對實驗結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力、潮濕等而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷［2］，其中，壓力是壓瘡形成最重要的原因，它指受力面上所承受的垂直作用力。何華英等［3］認(rèn)為，壓瘡的形成也與受壓時間密切相關(guān)，9.3kPa的壓力持續(xù)2h就可能引起不可逆的組織損傷。此外，局部皮膚的潮濕也可增加壓瘡的發(fā)生。由于導(dǎo)管維護每周一次，肝素帽受膠帶甚至衣袖的作用持續(xù)壓迫皮膚，且被壓迫處皮膚透氣差，汗液不能及時干燥，加之肝素帽螺紋口側(cè)緣較硬且輪廓分明，長期、反復(fù)的垂直作用于皮膚表面，增加了發(fā)生壓瘡的危險性。另外，固定時膠帶粘貼過緊也是形成壓瘡的原因之一。改良固定法可使肝素帽高于皮膚0.5cm，與普通固定法相比，肝素帽與皮膚之間有了空隙，使肝素帽有一定的活動度，有效避免了局部皮膚的持續(xù)受壓，增加了肝素帽下方皮膚的透氣性，從而減低了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，對預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性壓瘡的發(fā)生起到積極的作用。觀察組僅6例患者發(fā)生壓瘡，均發(fā)生在冬季，經(jīng)分析系患者穿著的內(nèi)衣和毛衫衣袖過緊，致使被膠布托起的肝素帽重又貼緊皮膚而持續(xù)壓迫皮膚所致，經(jīng)護士教育指導(dǎo)改穿袖口寬松的衣物，或為衣袖改裝拉鏈（由遠心端向近心端開啟）后，同一患者未再發(fā)生二次壓瘡。對照組的1例Ⅲ度壓瘡患者亦為穿著萊卡彈力緊身內(nèi)衣使肝素帽側(cè)緣嵌入皮膚而致，后經(jīng)局部換藥處理后好轉(zhuǎn)。這種固定方法簡單易行，不增加護士的工作量，亦不增加病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，效果顯著。

［1］The Joanna Briggs Institute，成磊，胡雁.壓瘡的處置［J］.中華護理雜志，2009，44（6）：570-572.

［2］李偉.壓瘡護理新進展［J］.護士進修雜志，2002，17（1）：20-21.

［3］何華英，杜峻，王素芳，等.壓瘡危險因素預(yù)測及進展［J］.護士進修雜志，2005，20（9）：803-805.