袁開顏，舒春

(銅陵市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，安徽銅陵 244000)

·短篇報道·

自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征Ⅲ型一例

袁開顏，舒春

(銅陵市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，安徽銅陵 244000)

多內(nèi)分泌腺疾?。蛔陨砻庖咝?；糖尿病

自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征Ⅲ型(Autoimmune polyendocrine syndrome-3，APS-3)是一種少見病，國內(nèi)文獻(xiàn)只有個案報道，通過對其診治過程及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)加深對該類疾病的認(rèn)識，指導(dǎo)以后的臨床工作，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者，女性，56歲，因“腹瀉3個月”于2009年6月1日入院。患者5年前因多飲多食，并多次血糖超標(biāo)，診斷為“糖尿病”，開始給予口服藥物控制血糖，當(dāng)時血糖尚能達(dá)標(biāo)，近1年來，血糖控制不佳，重合林M30聯(lián)合口服阿卡波糖控制血糖，空腹血糖8.62 mmol/L，餐后血糖13.20 mmol/L。3年前因乏力下肢浮腫診斷為“原發(fā)性甲減”給予“左甲狀腺素(優(yōu)甲樂)”替代治療。49歲絕經(jīng)。直系親屬中無相關(guān)疾病患者。入院查體：血壓(BP)130/84 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)神清，發(fā)育良好，四肢皮膚散在大小不一的色素脫失區(qū)，面積小者如硬幣，大者如雞蛋大，呈瓷白色，邊界清楚，未凸起于皮面，周圍見色素加深帶，白斑表面無萎縮脫屑或點(diǎn)狀色素沉著，軀干皮膚正常，雙足趾甲有4枚系灰趾甲改變，黏膜無黃染，無瘀斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射敏感。牙齦局部有萎縮，甲狀腺未及腫大，雙肺呼吸音低，未及干濕性啰音及摩擦音。心率(HR)80次/min，P2不亢，律齊，各聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)叩擊痛(-)，腹水癥(-)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：2009-6-1血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC) 4.3×109/L、中性粒細(xì)胞(N)64.2%、紅細(xì)胞(RBC) 2.82×1012/L、血紅蛋白(HB)87 g/L、血小板(PLT) 105×109g/L、紅細(xì)胞壓積(HCT)28.3%(33%～50%)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)100.0 fl(82～100 fl)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)30.9 pg(26～31 pg)、平均血紅蛋白濃(MCHC)307 g/L(320～360 g/L)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW-C)14.1%、糖化血紅蛋白(HbA1C) 6.9%；空腹胰島素31.35 pmol/L(21.53～121.98 pmol/L)，空腹C肽510.82 pmol/L(92.72～715.23 pmol/L)；FT3 0.90 pmol/L(3.10～6.80 pmol/L)，F(xiàn)T4 0.81 pmol/L (12.0～22.0 pmol/L)，TSH 70.1 mIU/L；雌二醇43.74 pmol/L(絕經(jīng)期36.70～102.80 pmol/L)；TG-Ab＞4 000.0 Kiu/L↑(＜115.0 Kiu/L)；皮質(zhì)醇(8:00時)389.0 nmol/L(138.0～690.0 nmol/L)。甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺回聲欠均勻，大小(左37 mm×18 mm× 17 mm；右39 mm×17 mm×18 mm)。2012/12/04血常規(guī)：WBC 6.2×109/L、N 69.2%、RBC 3.81×1012/L、HB 76g/L、PLT 215×109g/L、HCT 0.27%(0.35%～0.55%)、MCV 70.10 fl(82～100 fl)、MCH 19.9 pg(26～31 pg)、MCHC 285.0 g/L(320～360 g/L)、RDW-C 23.2%；鐵蛋白356.3 μg/L(4.36～204.0 μg/L)；FT3 2.92 pg/ml (1.71～3.71 pg/ml)，F(xiàn)T4 1.24 ng/dl(0.70～1.48 ng/dl)，TSH4.47 mIU/ml(0.35～4.94 mIU/ml)，HbA1c7.6%；空腹胰島素42.89 pmol/L(21.53～121.98 pmol/L)，空腹C肽441.4 pmol/L(92.72～715.23 pmol/L)。此次入院檢查：血常規(guī)：WBC 5.9×109/L、N 69.6%、RBC 4.14×1012/L、HB 128 g/L、PLT 111×109g/L；血生化：ALP 88 U/L、GGT11U/L、ALT87U/L↑、AST45U/L↑、TP84.0g/L、GLO 38.5 g/L↑、UREA 5.2 mmol/L、Cr 58 μmol/L、UA 342 μ mol/L、GLU 8.62 mmol/L；空腹胰島素59.33 pmol/L(17.8～173.0 pmol/L)，HbA1c6.8%、空腹C肽299.61 pmol/L(92.72～715.23 pmol/L)，GAD-Ab陽性、ICA、IAA陰性，皮質(zhì)醇(8:00時)198.0 nmol/l (138.0～690.0 nmol/L)；TG-Ab＞4 000.0 Kiu/l↑(＜115.0 Kiu/l)，TPO-Ab＞600.0 Kiu/l↑(＜34.0KIU/L)。電子腸鏡：全大腸黏膜未見明顯異常。

觀察患者近4年的檢驗(yàn)報告，患者貧血指標(biāo)動態(tài)變化，空腹胰島素指標(biāo)改變呈下降趨勢，提示患者胰島β細(xì)胞功能下降；服用甲狀腺激素，患者甲狀腺功能隨著激素替代治療而恢復(fù)正常。本次入院新發(fā)現(xiàn)消化不良癥狀及肝功能受損情況?；颊弑敬稳朐和？诜⒖úㄌ?，同時調(diào)整胰島素劑量，繼續(xù)甲狀腺素替代治療，患者腹瀉逐步緩解出院。

2 討論

自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征(APS)是指由自身免疫引起的多個內(nèi)分泌腺體功能受損為主要表現(xiàn)的一系列綜合征,亦可累及其他非內(nèi)分泌腺組織。其臨床分型較復(fù)雜，有不同的分類方法。根據(jù)臨床病因及臨床表現(xiàn)目前較常用的臨床分型可分為4型[1]。APSⅠ型包括原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀旁腺功能減退和慢性黏膜皮膚念珠菌病，3項(xiàng)中至少存在2項(xiàng)，還可伴有其他相關(guān)的免疫疾病，目前認(rèn)為其與HLA無關(guān)；該型極為罕見。APSⅡ型表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀旁腺功能減退和/或1型糖尿病，可伴有其他自身免疫性疾病，但是不伴有甲旁減或念珠菌?。惠^Ⅰ型常見并臨床表現(xiàn)多樣，常與HLA DR3/DR4相關(guān)。APSⅢ型指自身免疫性甲狀腺病伴有一個或多個自身免疫性疾病，但是不伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退。有些學(xué)者將APSⅢ分為3個亞型，即APSⅢA為自身免疫甲狀腺疾病(Autoim-mune thyroid diseases，AITD)合并1型糖尿病，此型最多見。APSⅢB：AITD合并惡性貧血、萎縮性胃炎等。APSⅢC：AITD合并自身免疫性皮膚、肌肉疾病如禿頭癥，白癜風(fēng)，重癥肌無力等。APSⅣ型指2種或2種以上發(fā)生自身免疫性內(nèi)分泌腺病變，但不歸屬以上三型。APS患者的血清中一般存在多種器官特異性自身抗體，這些抗體是某些自身免疫疾病的特異性標(biāo)志[2]，且通常是預(yù)測APS發(fā)展的標(biāo)志。

APS發(fā)病機(jī)理目前認(rèn)為是由于T細(xì)胞的免疫缺陷而致的自身免疫應(yīng)答，大量淋巴細(xì)胞浸潤，最終導(dǎo)致內(nèi)分泌靶腺的破壞。LADA是從2型糖尿病中篩選出來的1型糖尿病，該類患者與1型糖尿病發(fā)病機(jī)制相同，不同之處在于其B細(xì)胞所受的損害呈緩慢性，臨床表現(xiàn)接近2型糖尿病。據(jù)夏曉英等[3]通過臨床觀察1型糖尿病合并自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，是APS最常見組合，1型糖尿病與自身免疫性甲狀腺疾病有著自身相同的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，均與人類白細(xì)胞抗原(HLA)相關(guān)，APSⅢ型與HLA也密切相關(guān)，吳迪等[4]行基因分析顯示APSⅢ型與TIDM患者者的遺傳背景有相同之處，HLA-DQA1同時也是AITD的易感基因。國內(nèi)周颋等[5]、肖幫惠等[6]、伊海貴子[7]、任穎等[8]曾報道過數(shù)例APSⅢ型患者，其中絕大多數(shù)患者都存在AITD和1型糖尿病。

該患者中年女性，初次發(fā)病FT3、FT4減低，sTSH升高，多次檢查TG-Ab、TPO-Ab(+)，自身免疫性甲狀腺疾病診斷明確；多次血糖水平超標(biāo)，早期口服藥物控制血糖尚可，后期需胰島素控制血糖，GAD-Ab陽性，診斷LADA成立；四肢皮膚色素脫失斑、灰趾甲改變及牙齦局部萎縮系自身免疫有關(guān)；病史中患者有一過性貧血(輸血治療后好轉(zhuǎn))，有腹瀉癥狀，肝功能異常，血球蛋白升高均提示自身免疫功能異常；患者多次血皮質(zhì)醇檢查在正常范圍低限，臨床暫無皮質(zhì)醇功能低下表現(xiàn)。

綜上所述，APSⅢ型診斷成立。該患者還需長期隨訪。

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R58

D

1003—6350（2014）22—3417—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1337

2014-03-25)

袁開顏。E-mail：shuchun0807@163.com