屈家輝，梁永俊，郭間開，周嘉敏，何軼健

(廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院骨外科，廣東廣州 511447)

·臨床經驗·

脛骨髓內釘入口環(huán)鉆取骨植骨結合微創(chuàng)鋼絲復位固定治療脛骨骨折15例

屈家輝，梁永俊，郭間開，周嘉敏，何軼健

(廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院骨外科，廣東廣州 511447)

目的探討脛骨髓內釘入口環(huán)鉆取骨植骨結合微創(chuàng)鋼絲復位固定治療AO 42-A、B、C1型脛骨骨折的可行性及臨床療效。方法對15例AO 42-A、B、C1型脛骨骨折進行髓內釘入口環(huán)鉆取骨植骨結合微創(chuàng)鋼絲復位固定治療。結果所有患者術后隨訪12個月，骨折均獲早期愈合，骨折解剖復位，骨痂生成良好，按AKS評分優(yōu)13例，良2例。結論脛骨髓內釘入口環(huán)鉆取骨植骨結合微創(chuàng)鋼絲復位固定治療AO 42-A、B、C1型脛骨骨折臨床療效滿意，可促進骨折早期愈合，擴展髓內釘應用范圍。

脛骨骨折；髓內釘；植骨；微創(chuàng)

脛骨骨折在四肢骨折中極其常見，以往常以閉合復位髓內釘內固定治療。然而運用此方法治療的脛骨干骨折患者出現(xiàn)的骨折復位不良、延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥日益引起人們的關注，促使臨床醫(yī)師探討、嘗試更好的治療脛骨干骨折的方法。筆者自2012年1月至2013年12月，應用脛骨髓內釘入口環(huán)鉆取骨植骨結合微創(chuàng)鋼絲復位固定治療AO 42-A、B、C1型脛骨骨折，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組15例，男性13例，女性2例；年齡19～78歲，平均36歲；車禍11例，墜落傷1例，平地滑倒3例；新鮮閉合性骨折10例，GustiloⅠ型骨折1例，GustiloⅡ型骨折4例；近端骨折2例，中段骨折5例，遠端骨折8例。傷后3～24 h內手術治療。

1.2 手術方法采用硬膜外麻醉，患者平臥位患側大腿上止血帶。常規(guī)方法建立脛骨髓內釘入口，于入口處以直徑9 mm環(huán)鉆沿髓內釘進釘方向左右小幅度旋轉進入約5.0 cm后，順時針旋轉環(huán)鉆3圈，以拇指堵塞環(huán)鉆尾孔，拔出環(huán)鉆，圓柱形松質骨骨條即可隨環(huán)鉆取出。若遇圓柱形松質骨骨條未隨環(huán)鉆一同取出，可順松質骨骨條重新置入環(huán)鉆，沿環(huán)鉆內側壁以2.0 mm克氏針打入2.0 cm至骨條上，再一同取出環(huán)鉆，松質骨塊即可帶出。將上述獲取之松質骨骨條，修整成2 mm厚半圓形細小骨塊備用。于脛骨干骨折水平，脛骨前脊及內側脊處各做1.0 cm小切口，經上述兩小切口在彎鉗引導下局部骨膜下置入鋼絲，牽拉患肢狀態(tài)下，收緊鋼絲捆扎復位骨折。微創(chuàng)鋼絲復位要求定位準確，且需確保鋼絲未帶入骨折線內。對螺旋形骨折，于骨折線中段固定即可。遇碟形骨折塊則以鋼絲將碟形骨折塊固定到移位較大或髓腔較寬廣一側。鋼絲結置于脛骨前方骨脊外側，為脛前肌所覆蓋(對于A型骨折則無需應用鋼絲，直接于骨折線水平做細小切口植骨即可)。常規(guī)方法置入脛骨髓內釘后，經上述小切口置入小松質骨塊植骨。常規(guī)關閉切口。術中經上述小切口探查、把握骨折復位情況，僅在必要時使用C形臂X線機對骨折復位情況及鋼絲位置進行確認。

1.3 術后處理術后患肢術口彈力繃帶包扎，抬高24 h。術后無需應用抗生素。手術次日開始患肢主動活動鍛煉。術后一旦X線證實骨痂形成，患肢即可完全負重活動。鋼絲待骨折愈合后，于髓內釘同期取出。

2 結果

本組15例患者全部得到隨訪12個月，于本院拆除內固定裝置。骨折均獲解剖復位，術后均實現(xiàn)骨折早期愈合，骨折愈合時間8～16周，平均11周。所有患者術后4周均見植骨區(qū)域明顯骨痂形成。術后6周棄拐負重，未出現(xiàn)感染、持續(xù)膝前痛、脛骨平臺骨折、內固定失效、鋼絲頂壓局部皮膚潰瘍、鋼絲斷裂或進入骨折線內、關節(jié)活動受限等并發(fā)癥。除1例因骨痂生成過多包埋鋼絲，去除內固定鋼絲時需擴大局部切口達3 cm外，其余患者鋼絲均以1 cm小切口取出。

3 討論

脛骨骨折在四肢骨折中極其常見，因其大部缺乏廣泛的軟組織覆蓋，一旦骨膜血運受損，骨折不愈合率極高，尤其是當骨折位于脛骨中下1/3時。據(jù)Brinker等[1]報道，脛骨骨不連患者的生理健康情況和終末期髖關節(jié)炎患者相似，是一種嚴重的慢性疾病狀態(tài)，對患者的生理和心理都有極大的負面影響。嚴重的創(chuàng)傷及醫(yī)源性因素是導致脛骨骨折術后骨不連的主要原因，選擇適當?shù)氖中g方式及材料可取得滿意的療效[2]。切開復位內固定被認為嚴重影響骨折局部血運而被摒棄。在過去的幾十年里，閉合復位髓內釘內固定的運用已經使骨折不愈合的發(fā)生率得到了極大的下降。

髓內釘固定被認為是治療閉合以及GustiloⅠ、Ⅱ型脛骨開放性骨折的首選方法，它可在減少骨膜血運損傷的基礎上良好的固定骨折[3]。然而，髓內釘固定下出現(xiàn)的脛骨中下段骨折不愈合、骨折復位不良日益引起骨科醫(yī)師的關注。一旦發(fā)生骨折不愈合，往往需要再次手術更換內固定并植骨，并推延患肢負重時間，而這將大大延長病患的治療時間及經濟負擔，并且不利于醫(yī)療資源的合理利用。脛骨骨折閉合復位髓內釘內固定術后出現(xiàn)的骨折不愈合仍是目前具有挑戰(zhàn)性的難題。

為達到髓內釘固定下的脛骨中下段骨折良好愈合及骨折的解剖復位，目前常用的方法為切開復位，髂骨翼取骨植骨或異體骨植骨[4]。此方法加重了脛骨骨折部位的血運損傷，使髓內釘固定的優(yōu)勢蕩然無存。同時髂骨翼取骨加重了患者手術損傷，術后遺留取骨處慢性疼痛，異體骨植骨存在潛在的疾病傳播風險、不能提供良好的誘導成骨作用，且加重了患者的經濟負擔，此對身體虛弱及經濟不寬裕的患者來說影響尤其顯著。脛骨髓內釘入口環(huán)鉆取骨植骨結合微創(chuàng)鋼絲復位固定治療AO 42-A、B、C1型脛骨骨折充分利用以往髓內釘固定時入釘點擴髓丟失的優(yōu)質松質骨，無需于其他部位取骨或應用異體骨，減少手術損傷的同時降低了治療費用。取自脛骨近端的松質骨富含骨髓成分，其內的各種成骨因子可有效誘導成骨活動，保證骨折順利愈合。這從我們在實際操作中觀察到的骨干植骨水平骨痂早期大量形成(甚至個別情況下形成過多)可以得到印證。

骨折復位不良無疑對患者增加了不必要的心理負擔，延長了骨折愈合時間，不利于早期功能鍛煉，有礙于患肢的良好功能恢復。脛骨骨干髓腔狹窄部骨折因髓內釘?shù)乃鑳葦D壓維持復位作用，被認為是髓內釘內固定的良好適應證，近端及遠端骨折往往因為其髓腔粗大無法達到擠壓維持復位而被迫放棄使用髓內釘固定。另一折中的方法是加用Poller螺釘，而這種方法往往也難以達到骨折端完全的解剖復位。脛骨髓內釘入口環(huán)鉆取骨植骨結合微創(chuàng)鋼絲復位固定治療AO 42-A、B、C1型脛骨骨折充分的解決了這一難題。微創(chuàng)鋼絲復位固定可獲得并維持骨折解剖復位。此方法充分利用脛骨三菱形解剖結構特點，能在有限的切開下達到骨折的解剖復位、植骨促進骨折愈合，通過骨折水平細小切口可對骨折進行探查、把握，軸向牽拉患肢狀態(tài)下收緊捆扎鋼絲，僅對骨折部位做1.0 cm寬的環(huán)形骨膜剝離，即可達到骨折的解剖復位，充分保護骨膜血運，避免過去單純閉合復位引起的對位不良。通常經局部探查或僅在存有疑問時進行1～2次C形臂X線機透視即能達到目的。避免了以往閉合復位時為保證復位質量、肢體對線而進行的多次透視，大大減少患者及手術室人員的放射線攝入。并且避免了以往脛骨髓內釘固定時骨折復位不全，不需應用髓內釘Poller螺釘，可將髓內釘?shù)膽脧墓歉晒钦蹟U大到極近端和極遠端髓腔寬廣部位的骨折。希臘的Katsenis教授進行了一項回顧性臨床研究，作者認為使用髓內釘治療骨折線波及踝關節(jié)面的脛骨遠端骨折可取得良好的長期臨床和影像學療效[5]。我們同意他的觀點，對于仔細選擇的病例，我們的經驗是不累及關節(jié)面的距平臺8 cm以遠，遠端關節(jié)面6 cm以近的AO 42-A、B、C1型脛骨骨折均可使用此技術。對于骨折線過于偏近或偏遠者，可適當減少髓內釘鎖定螺釘?shù)臄?shù)量，并可考慮將普通鎖定螺釘更換為長的皮質骨螺釘，同時將靠近螺帽一側的皮質骨螺孔過擴(因鋼絲捆扎的固定作用，減少鎖定螺釘并不會導致骨折不穩(wěn))。

脛骨髓內釘入口環(huán)鉆取骨植骨結合微創(chuàng)鋼絲復位固定治療AO 42-A、B、C1型脛骨骨折方法簡單易行，療效滿意，值得臨床推廣。此法植骨區(qū)域骨痂形成良好，本組有1例患者因骨痂形成過于豐富包埋鋼絲，取出時需擴大切口并局部鑿骨方可取出。應用時需注意，將植骨塊稍遠離鋼絲放置。

[1]Brinker MR,O'Connor DP.Exchange nailing of ununited fractures [J].J Bone Joint SurgAm,2007,89(1):177-188.

[2]王建華.脛骨骨不連的原因分析及再手術治療的探討[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(19):17-18,20.

[3]Ruedi TP,Buckley RE,Moran CG.AO principles of fracture management[M].Thieme Medical Pub,2003:526-530.

[4]Terry Canale S.Campbell's operative orthopedics[M].10thEdition, Mosby,2005:2616-2623.

[5]Katsenis DL,Begkas D,Spiliopoulos G,Stamoulis D,Pogiatzis K. The results of closed intramedullary nailing for intra-articular distal tibial fractures[J].J Orthop Trauma,2014,28:108-113.

R683.42

B

1003—6350（2014）22—3371—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1318

2014-05-05)

廣東省廣州市番禺區(qū)科技計劃項目(編號：2013-Z03-54)

屈家輝。E-mail：36461784@qq.com