馬文聰，樓奇峰，蔣 禎，鐘芳群

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006)

胰腺假性囊腫是外溢的血液和胰液進入胰周組織,發(fā)生包裹形成的囊腫，導(dǎo)致感染、膿腫形成、侵蝕周邊血管引起出血、壓迫鄰近器官等[1]。胰腺假性囊腫傳統(tǒng)采取手術(shù)治療和經(jīng)皮穿刺治療等，但患者均比較痛苦且囊腫復(fù)發(fā)率高[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下經(jīng)胃內(nèi)置管引流已成為重要臨床治療手段[3],具有定位準確、創(chuàng)傷小、療效佳等優(yōu)點,復(fù)發(fā)率及病死率均較外科手術(shù)低[4]。2011年1月至2013年3月，本院消化內(nèi)鏡室對38例胰腺假性囊腫患者在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，根據(jù)胰腺假性囊腫的不同特性采取不同的手術(shù)方式放置引流管，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，男22例，女16例；年齡18～76歲，平均(36.6±2.8)歲；患者均有不同程度的腹痛、腹脹表現(xiàn)，繼發(fā)于急性胰腺炎3例，繼發(fā)于慢性胰腺炎35例；囊腫部位：胰頭部9例，胰體部18例，胰尾部11例；囊腫直徑5～11 cm，平均7 cm；根據(jù)囊腫位置及囊壁厚度確定手術(shù)方式，囊腫電切刀手術(shù)13例，穿刺針聯(lián)合囊腫電切刀手術(shù)15例，穿刺針聯(lián)合三腔針形刀手術(shù)10例。

1.2 結(jié)果 本組1例采用穿刺針聯(lián)合三腔針形刀手術(shù)時，出現(xiàn)胃穿孔，予鈦夾使用、保守治療后痊愈出院;4例術(shù)中出血，立即內(nèi)鏡下止血，術(shù)后未再出血；33例手術(shù)順利。術(shù)后2例囊腫并發(fā)感染,予鼻囊腫引流管反復(fù)沖洗引流,4 個月后囊腫消失。38例患者術(shù)后經(jīng)腹部B 超、上腹部CT 復(fù)查顯示胰腺假性囊腫均消失,消失時間為1 周至6個月,平均2.5 個月。

2 護理配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 儀器及附件準備 準備超聲內(nèi)鏡，COOK-19 G穿刺針，Boston黃斑瑪導(dǎo)絲，三腔針狀刀，COOK-10 F型囊腫電切刀，7～8.5 Fr鼻囊腫引流管，多種型號擴張?zhí)綏l，Boston柱狀球囊，COOK-10 F雙豬尾塑料支架。

2.1.2 患者準備 做好衛(wèi)生宣教；查看病史及各項檢驗等，并報告醫(yī)生；協(xié)助患者除去金屬配飾及影響攝片的衣著等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 麻醉和體位 良好的麻醉是手術(shù)成功的前提保證。予丙泊酚注射液靜脈麻醉，根據(jù)患者具體情況加用定痙靈(減少胃腸道蠕動)。麻醉后，安置患者左側(cè)臥位,雙腿彎曲,頭稍后仰,以增大咽喉部的間隙,利于插鏡和分泌物流出，并隨時吸凈口腔內(nèi)分泌物。

2.2.2 操作配合 高頻電極板貼于小腿肌肉豐富處，根據(jù)手術(shù)方式選擇好高頻電的模式和參數(shù)。醫(yī)生根據(jù)線陣探頭超聲內(nèi)鏡的彩色多普勒功能對病變進行掃查，排除囊腫和胃壁之間存在較大血管。通過胃壁和囊腫間的厚度及穿刺的角度來確定不同的手術(shù)方法。內(nèi)鏡下手術(shù)方法有三種：囊腫壁厚度≤0.5 cm采用囊腫電切刀手術(shù),囊腫壁厚度>0.5 cm采用穿刺針聯(lián)合囊腫電切刀手術(shù)，穿刺位置差如鉤突部位采用穿刺針聯(lián)合三腔針形刀手術(shù)。護士了解手術(shù)方法，為減少感染的機會，清潔胃壁黏膜，醫(yī)生置入超聲內(nèi)鏡后，護士用10～20℃無菌等滲鹽水通過內(nèi)鏡孔道沖洗胃壁黏膜，等滲鹽水溫度不宜過高、過低以免刺激胃腸道黏膜，使胃腸道蠕動加快，導(dǎo)致手術(shù)時不易固定穿刺點。全過程醫(yī)生實施電切刀的置入，固定及電切操作，其余配合操作由護士完成。

2.2.2.1 囊腫電切刀手術(shù)配合 在超聲引導(dǎo)下醫(yī)生將COOK囊腫電切刀送至活檢口前端與選擇的穿刺點接觸，護士將電切刀的內(nèi)芯接電切電流，高頻電選擇ESD內(nèi)鏡電切模式，醫(yī)生實施高頻電切時提醒注意穿孔的風(fēng)險；內(nèi)芯進入囊腫腔后護士迅速將內(nèi)芯鋼針拔出，注射器抽取囊液觀察有無出血，如無出血注入造影劑，確定在囊腫腔后，配合醫(yī)生迅速將Boston黃斑瑪導(dǎo)絲沿內(nèi)芯孔道插入囊腫腔，導(dǎo)絲在囊腫腔內(nèi)盤3～4圈(目的是防止導(dǎo)絲因操作失誤而滑脫，且可固定囊腫腔)，然后將內(nèi)芯退至外套管內(nèi)。將電切電流接至外套管，醫(yī)生實施高頻電切，將高頻電選擇ESD內(nèi)鏡電切模式，外套管直徑為3.2 mm進入囊腫腔后囊液引流迅速，張力高的囊腫在術(shù)中就有大量囊液進入胃腔，此時注意患者體位，保持頭略高位，準備吸痰管隨時將口咽部的分泌物吸除，以避免發(fā)生誤吸[5]。術(shù)畢，退出內(nèi)芯，此時導(dǎo)絲和內(nèi)芯需進行相對運動，保持導(dǎo)絲在囊腫腔的位置不變，沿導(dǎo)絲置入10 F雙豬尾塑料支架。

2.2.2.2 穿刺針聯(lián)合囊腫電切刀手術(shù)配合 超聲引導(dǎo)下準確定位后，協(xié)助操作醫(yī)生將穿刺針插入內(nèi)鏡工作孔道，調(diào)整穿刺針進針深度后，護士妥善固定滑環(huán)鎖，防止進針過深造成出血[5]，穿刺成功后護士拔出穿刺針內(nèi)針芯，注射器抽吸囊液，確定在囊腫腔內(nèi)，沿內(nèi)針芯孔道置入導(dǎo)絲，要求導(dǎo)絲在囊腫腔內(nèi)盤3～4圈，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入囊腫電切刀外套管。后續(xù)步驟同上。

2.2.2.3 穿刺針聯(lián)合三腔針形刀手術(shù)配合 在超聲引導(dǎo)下定位后步驟基本同穿刺針聯(lián)合囊腫電切刀手術(shù)配合，只是在退出穿刺針后，沿導(dǎo)絲進入三腔針形刀。在使用三腔針形刀時，護士配合非常重要，針形刀出針長度一般在2～3 mm,過長容易導(dǎo)致穿孔，同時，由于三腔針形刀有200 cm長，因此出針時有一個滯后效應(yīng)，不能看到出針長度不夠而盲目出針，一定要等出針完全后再實施高頻電切。針形刀切開囊壁后，沿導(dǎo)絲置入雙豬尾塑料支架步驟也基本相同。

3 小 結(jié)

胰腺假性囊腫采用內(nèi)鏡下手術(shù)，效果較好。術(shù)前做好儀器及附件準備，術(shù)時做好麻醉和體位護理，術(shù)中根據(jù)需要配合醫(yī)生做好囊腫電切刀、穿刺針聯(lián)合囊腫電切刀、穿刺針聯(lián)合三腔針形刀手術(shù)的配合，醫(yī)護配合默契，以保證手術(shù)順利完成。

參考文獻：

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[2] 孫思予,葛楠,王晟,等.經(jīng)胃內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺假性囊腫管型刀電切造瘺治療[J] .中國內(nèi)鏡雜志, 2006,12(11):1133-1135.

[3] 王瑋.胰腺假性囊腫超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺內(nèi)引流1例的護理[J].護理與康復(fù),2010,9(9)：824-825.

[4] 李兆申,楊秀疆,金震東,等.內(nèi)鏡超聲下胰腺假性囊腫經(jīng)胃置管引流的臨床研究[J] .中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(5):321-324.

[5]王蓓，吳碎英，吳明，等.上消化道超聲內(nèi)鏡檢查的護理配合[J].護理與康復(fù),2007,6(2):103.