方有花，何麗娟，余小紅

(淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江淳安 311700)

左半肝切除術常用于左葉肝癌和肝內結石治療，具有手術復雜、創(chuàng)傷大、風險高、術后并發(fā)癥較多等特點。腹部手術后黏連發(fā)生率較高，大網膜、腸壁是最常見的黏連器官，其中出現最多的是黏連性腸梗阻，術后發(fā)生胃黏連臨床少見[1]，左肝切除術后黏連性幽門梗阻更為少見。黏連性幽門梗阻與手術操作或術后黏連、胃腸功能紊亂、術前術后胃周的解剖改變有關。胃腔黏連垂于異位創(chuàng)面上形成“兜肚狀”，使幽門胃竇被牽拉，胃腔成角，造成術后幽門梗阻，常采用剖腹探查手術進行治療。但由于患者再次手術，增加手術風險和術后并發(fā)癥發(fā)生率，因此加強圍手術期護理尤為重要。2008年1月至2013年1月，本院普外科收治5例開腹左肝切除術后黏連性幽門梗阻患者，均再次手術治療，現將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男2例，女3例；年齡45～68歲，平均57.6歲；左肝膽管細胞癌2例，左肝內多發(fā)結石1例，左肝血管瘤2例；均擇期行開腹左肝規(guī)則性切除術，手術順利，術后10～30 d發(fā)生幽門梗阻，主要表現為反復嘔吐，進半流飲食后癥狀加重，吐后上腹部脹痛減輕，為減輕不適，患者常只進少許流質，出現營養(yǎng)不良、水電解質失衡、體重明顯減輕等癥狀。

1.2 手術方法 5例患者分別于左肝切除術后30 d、38 d、40 d、45 d、60 d在全麻下再次取上腹正中切口行剖腹探查手術。術中發(fā)現患者胃小彎幽門管處與肝左葉創(chuàng)面緊密黏連，胃小彎、胃腔明顯成角，造成幽門梗阻；術中引導胃鏡檢查未見胃竇、幽門、十二指腸球部、降部有占位性病變。2例左肝血管瘤患者行胃小彎幽門管周圍松解術及黏連帶切除術，解除梗阻后胃管置入十二指腸降部；3例黏連分離困難行胃空腸吻合術，置胃腸減壓管于吻合口下方。

1.3 結果 再次手術均成功，幽門梗阻癥狀緩解。2例左肝血管瘤患者術后5 d拔除胃管進流質，術后7 d進半流質，未出現上腹脹痛；3例術后7 d 拔除胃管進流質，術后9 d進半流質，無上腹部脹痛、吻合口瘺發(fā)生。術后第1天腹腔出血1例，經對癥處理，癥狀控制。術后住院平均30 d。隨訪1月體重增加，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術后黏連性幽門梗阻臨床少見，易與其他疾病相混淆導致誤診、誤治?；颊叩?次手術打擊尚未平復又并發(fā)幽門梗阻，加之診斷未明確前反復檢查，疾病治療時間相對延長，且再次手術給患者造成巨大痛苦，心理承受的壓力較大，顧慮再次手術的預后。因此，護士充分與患者和家屬溝通，了解患者心理狀態(tài)，建立良好護患關系，向患者及家屬解釋疾病發(fā)生的原因、病情進展及治療預后，使患者和家屬了解病情、治療過程，以良好心態(tài)面對疾病，增加戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，積極配合手術治療。

2.1.2 術前準備 完善的術前準備對手術順利進行、并發(fā)癥的防范有相當重要的作用。加強營養(yǎng)支持，糾正脫水及水電解質、代謝紊亂，遵醫(yī)囑輸注血液、蛋白質、氨基酸、脂肪乳劑、微量元素等，維持患者所需熱量，改善全身營養(yǎng)狀況，為再次手術創(chuàng)造條件。術前3 d每晚用38℃等滲鹽水500～1 000 ml洗胃，減輕胃壁水腫，洗胃過程中指導患者變換體位，并適當移動胃管長度，可收到良好效果[2]。術前晚用37～40 ℃鹽水行大量不保留灌腸，做好腸道準備。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 按全身麻醉術后常規(guī)護理，嚴密監(jiān)測生命體征及脈搏氧飽和度變化；做好口腔護理，2次/d；病情平穩(wěn)，術后24 h 即可開始床上活動，3 d 后下床活動，以促進機體和胃腸功能的恢復，防止腸黏連。

2.2.2 呼吸道管理 術后有效的呼吸道護理可預防患者發(fā)生肺不張或肺部感染。護士反復向患者講解咳嗽、排痰的重要性，鼓勵咳嗽、深呼吸；協助患者翻身、叩擊背部，3～4次/d；痰液黏稠不易咳出患者，予超聲霧化吸入，預防肺部感染。本組1例術后痰液黏稠無法咳出，予糜蛋白酶、地塞米松霧化吸入，2～3次/d,15～20 min/次,霧化吸入后讓患者坐起協助叩擊背部，同時遵醫(yī)囑靜脈滴注敏感抗生素治療，經處理，患者第2天痰液能夠排出，無肺部感染發(fā)生。

2.2.3 導管護理

2.2.3.1 胃腸減壓管 術后保持有效的胃腸減壓，以減少胃內積氣、積液，減輕胃黏膜水腫，促進吻合口愈合。妥善固定胃管，用3 M膠布“工”字形固定于鼻部[3]，防止扭曲、脫落；若胃管阻塞，可用少量等滲鹽水邊沖洗、邊抽吸；加強巡視，班班交接，若胃管不慎脫落，嚴密觀察病情，不盲目再插入胃管，以免損傷吻合口，造成吻合口瘺[4]；觀察引流液量、顏色，正常情況下術后6～12 h 可引出少量血性或咖啡色液體，以后引流液逐漸變淺，量為50～100 ml，若引流出大量鮮血或血性液體，患者出現煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少，考慮吻合口出血可能，立即報告醫(yī)生處理，并做好再次手術的相關準備。本組2例左肝血管瘤患者術后5 d 拔除胃管進流質，術后7 d進半流質無明顯不適；3例術后7 d 拔除胃管進食后無明顯不適。

2.2.3.2 腹腔引流管 保持腹腔引流管通暢并妥善固定，注意觀察引流量及顏色，若引流液較多且鮮紅，引流出血性液體很快凝固，說明有活動性出血，及時報告醫(yī)生采取有效措施。本組1例術后4 h 腹腔引流液增多、顏色鮮紅，考慮有活動性出血，經加快輸液，同時輸血和血漿，擴充血容量，靜脈使用止血劑，密切觀察出血情況，術后第2天腹腔引流液減少，術后7 d 拔除引流管；4例術后5 d拔除腹腔引流管。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.4.1 吻合口瘺 吻合口瘺是胃腸吻合術最嚴重的并發(fā)癥之一，易在術后3～7 d發(fā)生。臨床表現為體溫升高，上腹部疼痛和腹膜刺激癥，胃管引流量突然減少而腹腔引流管的引流量突然增加。嚴密觀察腹痛、體溫的變化及腹腔引流液的顏色、性狀，保持引流通暢；術后患者若持續(xù)發(fā)熱(體溫>39℃)、腹痛、脈率快，腹腔引流管引流出黃色或黃綠色混濁液體，多因組織水腫、愈合不良、出現低蛋白血癥引起，注意區(qū)別；如發(fā)生吻合口瘺，立即禁食，持續(xù)胃腸減壓及放置空腸營養(yǎng)管，腸內腸外營養(yǎng)支持，輸血漿、白蛋白或全血，改善患者的營養(yǎng)狀況，按醫(yī)囑合理使用有效抗生素，促使瘺口愈合，必要時行吻合口瘺修補術。本組3例行胃腸吻合術患者未發(fā)生吻合口瘺。

2.2.4.2 腹腔出血 術中止血不完善或創(chuàng)面滲血、結扎線脫落、患者凝血機制障礙等都可引起術后腹腔出血。術后24 h 內是出血的高峰期，密切觀察生命體征及腹腔引流管的引流量、顏色；如患者一次性出血量達到500 ml，出現煩躁不安、大汗、心率增快、面色蒼白等癥狀，及時報告醫(yī)生，給予加快輸液，同時輸注血漿或全血，靜脈使用止血劑。本組1例左肝膽管細胞癌患者術后出現腹腔活動性出血，經上述治療后，患者出血逐漸減少，生命體征穩(wěn)定。

2.2.4.3 胃癱綜合征(PGS) PGS亦稱胃功能性排空障礙，是腹部手術后因胃動力功能紊亂引起的，為腹部手術常見并發(fā)癥之一。PGS的發(fā)生是多種因素綜合作用的結果，張鳴杰等報道[5]，臨床表現胃腸蠕動功能恢復后進食后飽脹、惡心，嘔吐大量胃液、膽汁和食物，嚴重影響術后患者的康復和降低生活質量[6]。術后注意觀察胃腸減壓引流量及性狀，觀察腹部癥狀、體征；胃管拔除后患者進流質出現胸悶、上腹飽脹、溢出性嘔吐，嘔吐后癥狀緩解等早期征象時，及時報告醫(yī)生。本組未發(fā)生PGS。

2.2.4.4 腸梗阻 腸梗阻與患者有手術史、手術創(chuàng)面大、出血、炎癥、異物、年齡大、術后不活動、臥床時間長等因素有關，是腹部外科手術的常見并發(fā)癥。觀察患者肛門排氣、排便及腹部情況，若患者進食后自覺腹脹，無排便、排氣，遵醫(yī)囑行腹部平片檢查，以確診有無腸梗阻；如發(fā)現腸梗阻，繼續(xù)禁食、肛管排氣，用大黃、丹參、蒲公英等有泄熱通便、祛瘀止痛、清熱解毒的中藥灌腸處理[7]。本組未出現腸梗阻。

2.3 出院指導 詳細介紹飲食注意事項，少量多餐，由稀到稠，食量逐漸增加，防止進食過多，速度過快，避免進食生、冷、硬的食物；保持樂觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)；適當鍛煉身體，注意勞逸結合；講解手術后期并發(fā)癥的表現和防治方法，囑患者定期門診隨訪。

3 小 結

手術治療為腹部外科術后黏連性幽門梗阻的重要方法。術前做好患者心理護理，積極做好營養(yǎng)支持和胃腸道準備；術后嚴密觀察病情，做好呼吸道護理及胃腸減壓、腹腔引流護理，加強吻合口瘺、腹腔出血、PGS、腸梗阻等并發(fā)癥的觀察及護理，做好飲食、運動等出院指導，以提高手術成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是患者再次手術后盡快康復的重要保證。

參考文獻：

[1] 孫健,董蒨,江布先,等.肝母細胞瘤術后粘連性幽門梗阻1例[J].臨床小兒外科雜志，2009,8(3):51.

[2] 吳秀英.對幽門梗阻移動胃管、變換體位洗胃效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011,32(11):1844.

[3] 蔣玉麗.全胃切除術后患者早期腸內營養(yǎng)支持的護理[J].護理與康復,2008,7(9):691.

[4] 胡茜.電視胸腔鏡輔助食管癌切除術的圍手術期護理[J].護理實踐與研究,2010,7(6):77.

[5] 張鳴杰,張國雷,袁文斌.胃大部切除術后胃癱綜合征的臨床危險因素分析[J].臨床外科雜志,2007,15(10):683-684.

[6] 余建香.術后胃癱中西醫(yī)結合治療的護理[J].護理與康復,2010,9(9):789-790.

[7] 俞霞,章海燕,吳旦.中藥灌腸治療胸腰椎骨折并發(fā)腹脹便秘的觀察[J].護理與康復,2009,8(6):510-511.