王賽博(綜述),曹 軍(審校)

(上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院介入腫瘤科,上海 200237)

通常在嚴(yán)重的疾病干擾下，患者需要進(jìn)行營養(yǎng)支持來減輕肝臟損傷，加速傷口愈合，提高免疫功能，減少感染發(fā)生，改善預(yù)后等方面都大大優(yōu)于禁食。營養(yǎng)支持基本原則之一是在考慮胃腸功能健全的情況下，盡量做到腸道完整，促進(jìn)胃腸消化道血流供應(yīng)，因此首選腸內(nèi)營養(yǎng)。而在腸內(nèi)營養(yǎng)中，鼻飼的方法只適用于短期腸內(nèi)營養(yǎng)，長時(shí)間使用會(huì)引起鼻炎、食管反流、窒息等缺點(diǎn)[1]，另外在插管操作過程中容易引起食管或肺穿孔[2]。若是需要長期營養(yǎng)支持，常采用胃造瘺術(shù)，十二指腸造口術(shù)，空腸造口術(shù)。該文對胃造瘺術(shù)進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)和經(jīng)皮影像下胃造瘺術(shù)常見適應(yīng)證和禁忌證

胃造瘺術(shù)目前常用的手段有外科手術(shù)胃造瘺術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)，經(jīng)皮影像下胃造瘺術(shù)(pereutaneous radiologic gaslrostomy,PRG)三種，其中外科手術(shù)常見的有活瓣管式胃造瘺術(shù)、荷包式胃造瘺術(shù)等，其有增加麻醉以及腹腔鏡引起的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而PEG與PRG可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，安全快捷，兩者均屬于介入下胃造瘺術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。其適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥見表1。

表1 介入下胃造瘺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證以及并發(fā)癥[3-7]

2 PEG

PEG 1980年由Gauderer首次發(fā)明并應(yīng)用，目前改進(jìn)的PEG方法包括Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法和Russell插入(introducer)法。其中應(yīng)用最廣泛的是pull法[8-10]。

2.1Pull法 Pull法具體手術(shù)操作方法：患者術(shù)前禁食8 h并用覆蓋G細(xì)菌的抗生素處理。用手指按壓確定PEG的最佳位置，再次在胃鏡下證實(shí)手術(shù)范圍，但是目前也有研究認(rèn)為用內(nèi)鏡再次確定沒有必要[11]?；颊呷∽髠?cè)臥位，注入氣體使胃部膨脹，用“safe tract”法進(jìn)行胃腔穿刺通路的判斷，用裝有液體并同時(shí)給予負(fù)壓的針在定位處進(jìn)行穿刺，若刺針進(jìn)入胃腔同時(shí)有氣體進(jìn)入針筒，則說明通路安全；若未進(jìn)入胃腔時(shí)就有氣體在穿刺針里出現(xiàn)，那么可能穿到位于腹壁的腸管，應(yīng)該另選一個(gè)穿刺位點(diǎn)。在局部麻醉處理后，切開皮膚0.5～1.0 cm，將帶套管的穿刺針垂直穿入胃內(nèi)，退出針芯，將導(dǎo)絲沿外套管送入胃內(nèi)。通過內(nèi)鏡活檢鉗住導(dǎo)絲，連同胃鏡一起退出口腔外。值得一提的是，針對大咽囊而食管狹窄的患者，在采用pull法的時(shí)候，導(dǎo)絲的一端有可能會(huì)卡在咽囊處，從而使活檢鉗無法夾出[12]。將PEG造瘺管與導(dǎo)絲相連，導(dǎo)絲自腹壁拉出，造瘺管沿口腔、食管進(jìn)入胃，并隨導(dǎo)絲拉出腹壁。胃鏡可沿造瘺管蘑菇頭儀器再次進(jìn)入胃腔，觀察PEG管在胃內(nèi)位置，穿刺處出血情況。當(dāng)然也可以在導(dǎo)管里安裝上一個(gè)小口徑的觀察鏡，這樣就不需要用胃鏡或腹腔鏡進(jìn)行重復(fù)確定PEG的定位[13]。保持胃壁與腹壁擠壓張力合適，剪去多余部分，連接PEG管外部輸注接頭，接上引流袋。

2.2Push法 Push法與Pull法類似，區(qū)別在于導(dǎo)絲拉出口腔后，PEG管穿過導(dǎo)絲向體內(nèi)推進(jìn)，直到蘑菇頭頂端貼到腹壁上。但遇到食管狹窄的患者，可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)絲線纏結(jié)等問題[9]。

2.3Introducer法 Introducer法的具體手術(shù)方法：患者左側(cè)臥位，經(jīng)口插入胃鏡，觀察是否存在幽門梗阻及胃前臂影響造瘺的病變，若無則使其平臥位，通過胃鏡來確定腹壁造瘺穿刺的部位。常規(guī)消毒并用2%利多卡因局部腹壁全層浸潤麻醉。于造瘺穿刺部位兩旁1～2 cm處分別作為胃壁固定穿刺部位，垂直刺入胃壁固定器，在胃鏡引導(dǎo)下，確認(rèn)固定器已刺入胃腔后，將胃壁與腹壁用2-0號(hào)縫合線進(jìn)行固定。將帶T形持撐套的PS針在縫合線固定中心垂直刺入胃內(nèi)。胃鏡下確認(rèn)持撐套的前端已到達(dá)胃內(nèi)，留下T形持撐套，拔去PS針，同時(shí)將造瘺管插入T形持撐套，向氣囊注水口注入3 mL左右滅菌蒸餾水來擴(kuò)張氣囊，使之與胃壁接觸，然后將T形持撐套除去。拉導(dǎo)管的時(shí)候，要確認(rèn)氣囊緊貼胃前壁。最后腹壁局部消毒并固定造瘺管。

目前Introducer法在國外采用率逐年升高，相比Pull法和Push法，優(yōu)點(diǎn)是只需要插入一次鼻超細(xì)電子胃鏡就可以有效減少胃造瘺口周圍的感染，同時(shí)更適用于咽、食管狹窄等患者[14]。此外Introducer法可以將胃壁與腹壁緊密固定，避免造成瘺孔形成期間引起的胃腹壁分離，不易形成長的瘺孔。有報(bào)道表明，對一些腹水患者也可以進(jìn)行PEG手術(shù)[15]。此外Introducer法引起的感染率只有0.9%，而Pull法的造口感染率達(dá)10.7%[16]，另一項(xiàng)對62例患者行PEG治療的研究數(shù)據(jù)表明Introducer法比Pull法的感染率是12.9%(4/31)比23.3%(7/31)[17]，總之采用Introducer法會(huì)使感染率大大降低，甚至有學(xué)者認(rèn)為Introducer法可以不采用抗生素預(yù)防感染[18]。

PEG法在應(yīng)用中，針對某些禁忌證和解決相關(guān)并發(fā)癥的問題上，不斷更新與優(yōu)化方案。對于存在嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎或胃異位的老年患者，實(shí)施PEG則非常困難，有報(bào)道稱可以采用腹腔鏡進(jìn)行輔助[19]。對病理肥胖的患者，于腹壁作一切口并分離至筋膜層，克服腹壁厚難以透光的困難[20]。應(yīng)用內(nèi)鏡及Savary擴(kuò)張器可以取出PEG管胃內(nèi)固定部，避免持續(xù)過度牽拉PEG管造成局部胃黏膜受壓致缺血壞死，使固定部包埋在修復(fù)后的胃黏膜內(nèi)[21]。而在PEG引起的食管反流并發(fā)癥時(shí)，日本一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)果膠溶液可以有效阻止這種現(xiàn)象的發(fā)生[22]。

3 PRG

PRG又稱為PFG(percutaneous fluoroscopic gastrostomy)，由Preshaw在1981年首次應(yīng)用，操作方法基本與PEG相同，但它是通過X線透視下完成，如果透視有困難，則需要結(jié)合CT或超聲的方法共同引導(dǎo)[23-26]。與PEG不同的之處有如下幾點(diǎn)：①術(shù)前1日晚上鼻胃管灌注造影劑確定橫結(jié)腸輪廓。術(shù)中經(jīng)鼻胃管向胃內(nèi)充實(shí)空氣使胃壁與腹壁相貼，也可以直接用血管造影導(dǎo)管或CT，超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，如果某些患者不能由鼻胃管進(jìn)行擴(kuò)張胃腔，則可直接用穿刺針進(jìn)行胃擴(kuò)張[27]。②PRG操作中，選定的造瘺口中心處周圍需安置四個(gè)T型固定器[28-29]，導(dǎo)絲順穿刺針進(jìn)入胃腔后，在影像下用筋膜擴(kuò)張器或血管成形術(shù)球囊擴(kuò)張經(jīng)皮通道，把造瘺管沿導(dǎo)絲送入胃腔中。③此外，PRG對大口徑造瘺管進(jìn)行胃腔逆行拉出口腔時(shí)，有更多的選擇方法。如將導(dǎo)管與經(jīng)口導(dǎo)絲在胃內(nèi)進(jìn)行袢套或圈套連接，從而逆行由胃經(jīng)食管拉出。也可以直接經(jīng)胃食管交界處逆行性插管直到導(dǎo)絲離開口腔[23-24,28]。

目前PRG報(bào)道的成功率高達(dá)85.7%～100%[25,30-31]，并發(fā)癥率為4%～7%[7]，相對于PEG，PRG有如下優(yōu)點(diǎn)：可以減少誤吸；對于咽喉，食管狹窄的患者可行透視下經(jīng)口將超滑導(dǎo)絲或?qū)Ч苤萌胛竷?nèi)；另外從經(jīng)濟(jì)角度上講，PRG的手術(shù)花費(fèi)比PEG低40%左右[32]。

4 結(jié) 語

介入下胃造瘺術(shù)，無論是PEG還是PRG，在建立腸內(nèi)營養(yǎng)方面都是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的，這兩種方法由于具有微創(chuàng)、操作簡單、患者耐受、少嚴(yán)重并發(fā)癥等特點(diǎn)，均優(yōu)于外科手術(shù)途徑。目前在國外臨床應(yīng)用非常廣泛，但國內(nèi)尚處于起步階段。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，導(dǎo)管不斷優(yōu)化，可以克服更多的禁忌證，同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生也會(huì)逐漸下降。因此對于國內(nèi)臨床應(yīng)用上，應(yīng)該更多地普及，并在廣泛的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中進(jìn)一步發(fā)展這種技術(shù)。

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