盧協(xié)勤 王 萍 蔡惠惠 姚 禎

1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京 210011；2.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，江蘇南京 210029

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質(zhì)醇（cortisol），能夠調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用[1]。糖皮質(zhì)激素治療的疾病包括呼吸系統(tǒng)疾病、 腫瘤及癌癥、耳鼻喉疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼疾病、肝膽腎臟疾病、相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥等[2]，廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)?？?。由于糖皮質(zhì)激素在臨床的廣泛使用，也出現(xiàn)了不合理使用、濫用糖皮質(zhì)激素現(xiàn)象，由此導(dǎo)致較多不良反應(yīng)甚至藥源性疾病，如脂質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂等，增加治療的難度[3]?？诜挽o脈糖皮質(zhì)激素，可產(chǎn)生血糖升高、骨代謝異常、免疫抑制等不良反應(yīng)[4]，因此，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。 2010 年原衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號(hào)[5]，提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)特定的藥物（如激素）的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。為了了解醫(yī)院糖皮質(zhì)激素的使用情況，為合理用藥提供參考，本研究對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （以下簡(jiǎn)稱 “我院”）2013 年7～12月糖皮質(zhì)激素臨床的使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

糖皮質(zhì)激素的使用數(shù)據(jù)來自于我院藥品管理系統(tǒng)的銷售數(shù)據(jù)，包括科室、藥品名稱、規(guī)格、銷售數(shù)量、銷售金額等。 抽取2013 年7～12 月每月16 號(hào)的門急診處方，對(duì)全身性使用和局部使用糖皮質(zhì)激素的門急診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、診斷、用藥品種、用法用量等。隨機(jī)抽取2013 年7～12 月全身性使用糖皮質(zhì)激素的住院病歷100 例，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括：患者的基本信息（病歷號(hào)、姓名、科別、診斷、過敏史、圍術(shù)期時(shí)間、體溫、血象等）、藥物治療信息（適應(yīng)證、品種選擇、給藥方案、不良反應(yīng)等）。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）方法，DDD 值取自世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法學(xué)合作中心編制的《藥品的解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量》[6]，未列出品種參照《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2010 年版）、《新編藥物學(xué)》（第17 版） 及藥品說明書并結(jié)合臨床用藥習(xí)慣確定DDD 值。 用藥頻度（DDDs）＝某藥的消耗量/該藥的DDD 值。 DDDs 可用來衡量藥物的使用頻率，值越大，說明該藥的用藥頻率越大。銷售金額與DDDs 排序的比值（排序比）代表藥物費(fèi)用的合理程度， 比值越接近1， 表明金額與DDDs 同步性越好，費(fèi)用亦越合理；比值＞1 的藥品一般表明其價(jià)格相對(duì)便宜， 使用率較高而費(fèi)用較低，比值＜1 則相反[7]。

1.3 評(píng)價(jià)依據(jù)

參考原衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[8]》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》有關(guān)規(guī)定，主要從6 個(gè)方面（適應(yīng)證、品種選擇、用法用量、療程、配伍、分級(jí)管理）對(duì)門診處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。對(duì)超說明書用法同時(shí)參考中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫和維普全文電子期刊網(wǎng)檢索文獻(xiàn)及牛津循證醫(yī)學(xué)中心提出的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（OCEBM）評(píng)價(jià)是否有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[9]。

2 結(jié)果

2.1 全身性糖皮質(zhì)激素類藥物的品種及銷售情況

我院口服糖皮質(zhì)激素的劑型包括（按抗炎強(qiáng)度由弱到強(qiáng)）：醋酸潑尼松片、甲潑尼龍片、醋酸地塞米松片；注射劑型包括（按抗炎強(qiáng)度由弱到強(qiáng)）：注射用氫化可的松琥珀酸鈉、醋酸潑尼松龍注射液、氫化潑尼松注射液（贛鷹）、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松）、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）、醋酸曲安奈德注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、復(fù)方倍他米松注射液（得寶松）；吸入劑型包括：吸入布地奈德（普米克令舒）、丙酸氟替卡松鼻氣霧劑（輔舒良）、沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）；皮膚、眼、耳鼻喉外用制劑包括：糠酸莫米松乳膏（艾洛松）、曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）、鹵米松/三氯生乳膏（新適確得）、復(fù)方曲安奈德乳膏（復(fù)方康納樂霜）、地塞米松搽劑、氟米龍滴眼液（氟美童）、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）、糠酸莫米松鼻噴霧劑。

表1 可看出，甲潑尼龍片（美卓樂）、醋酸曲安奈德注射液排序比等于1， 這兩個(gè)品種的銷售金額和DDDs 同步性好， 費(fèi)用亦合理。 地塞米松磷酸鈉注射液、醋酸地塞米松片、醋酸潑尼松片、醋酸潑尼松龍注射液的排序比＞1， 說明以上藥物符合患者用藥需求，使用頻率較高而價(jià)格適中， 受到醫(yī)師和患者的歡迎。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松）、氫化潑尼松注射液（贛鷹）、甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針（甲強(qiáng)龍）、復(fù)方倍他米松注射液（得寶松）、注射用氫化可的松琥珀酸鈉排序比均＜1，提示其價(jià)格偏貴，使用頻率不高而費(fèi)用偏高，其價(jià)格需要進(jìn)一步調(diào)控。

2.2 門急診全身性糖皮質(zhì)激素類藥物科室銷售情況

2013 年7～12 月門診科室糖皮質(zhì)激素類藥物銷售金額排名前15 位的科室分布見表2。

由表2 可見， 排名位于前3 名的科室分別是：兒科，內(nèi)科、急診科，腎科、血透室，與科室疾病譜相關(guān)。兒科疾病中的支氣管肺炎、支氣管哮喘；內(nèi)科、急診科中的呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等；腎科疾病，如慢性腎炎等，都有指南推薦使用糖皮質(zhì)激素，且有的疾病需要長(zhǎng)期使用激素控制病情。

表1 2013 年7～12 月全身性使用糖皮質(zhì)激素銷售金額及用藥頻度統(tǒng)計(jì)

表2 2013 年7～12 月門急診全身性糖皮質(zhì)激素類藥物科室銷售情況

2.3 糖皮質(zhì)激素類藥物在門急診各科的處方比例情況

隨機(jī)抽取的2013 年7～12 月每月16 日的門急診處方共37 082 張， 全身性使用和局部使用糖皮質(zhì)激素類藥物的處方數(shù)為772 張，使用率為2.08%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的8.01%[10]。 糖皮質(zhì)激素類藥物門診各科室處方數(shù)排名前15 位科室見表3。

由表3 可看出，糖皮質(zhì)激素類藥物的使用主要集中在兒科（處方比例占44.17%）、皮膚科（占14.64%）、內(nèi)科（占10.1%）。 兒科主要用于支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘的治療；皮膚科主要用于治療皮炎、過敏、濕疹等。

2.4 門急診糖皮質(zhì)激素類藥物使用分布情況

2.4.1 診斷及用途分布 共點(diǎn)評(píng)門急診處方772 張，其中包括使用注射劑和口服藥566 張，使用外用藥194張，以及12 張不合理處方。 門急診全身性糖皮質(zhì)激素類藥物處方應(yīng)用分布情況見表4。 門急診外用糖皮質(zhì)激素類藥物處方應(yīng)用分布見表5。

表3 門急診使用糖皮質(zhì)激素類藥物科室處方比例

由表4 可見，糖皮質(zhì)激素類藥物注射、口服制劑主要用于感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、過敏反應(yīng)性疾病、發(fā)燒、耳鼻喉疾病等。急、慢支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道感染、喉炎、化膿性扁桃體炎、咽炎、急性會(huì)厭炎這幾類疾病以退熱、 抗炎為主要治療目的。

由表5 可見，外用糖皮質(zhì)激素類藥物主要用于眼科、骨科、皮膚科疾病和耳鼻喉科疾病，其中，處方張數(shù)最多的是皮炎，以抗過敏為主要治療目的。 糖皮質(zhì)激素能穩(wěn)定溶酶體膜，抑制水解酶的釋放，并且可抑制炎性物質(zhì)的釋放，故用于各種類型的炎性反應(yīng)和炎癥的各個(gè)階段[11]。

2.4.2 門診患者用藥合理性分析 按照《指導(dǎo)原則》和《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南》[12]，糖皮質(zhì)激素藥的正確、 合理使用取決于適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確、品種及給藥方案是否正確合理。 經(jīng)點(diǎn)評(píng)后發(fā)現(xiàn)，772 張門急診處方中有12 張不合理處方，占2.6%。 存在的問題主要有：診斷與用藥不符、無指征用藥，有2 例，診斷為高血壓或冠心病患者使用了激素。適應(yīng)證不適宜有10 例， 調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒科診斷為上呼吸道感染或扁桃體炎的患兒因發(fā)熱，使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松）或地塞米松注射液以控制體溫。感染所致發(fā)熱，如無特殊情況，可采取其他措施如物理降溫等對(duì)癥處理，而不推薦持續(xù)激素治療，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生；上呼吸道感染大多由病毒引起，糖皮質(zhì)激素對(duì)病毒引起的疾病一般作用較弱， 因其免疫抑制作用，病毒性感染應(yīng)慎用。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大， 未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用較為普遍。兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案，更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)。

表4 門急診全身性糖皮質(zhì)激素類藥物處方應(yīng)用分布

表5 門急診外用糖皮質(zhì)激素類藥物處方應(yīng)用分布

2.5 住院患者全身性糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況

2.5.1 診斷及用途分布 隨機(jī)抽取我院2013 年7～12月使用糖皮質(zhì)激素的出院患者共100 份病歷。 其中，腫瘤科（11%）、普外科（10%）、耳鼻喉科（8%）、呼吸科（7%）、兒科（7%）所占比例較高，說明上述病區(qū)激素用量較大，病例數(shù)排名前15 位的科室見表6。 在適應(yīng)證和用藥目的方面，我院糖皮質(zhì)激素類藥物主要用于預(yù)防術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生、 癌癥化療輔助治療、呼吸系統(tǒng)疾病以及退熱、降低體溫等方面。 術(shù)后使用激素22 例，占22%；其次為癌癥、腫瘤患者化療輔助使用糖皮質(zhì)激素類藥物16 例，占16%；呼吸系統(tǒng)疾病如慢性支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘、嚴(yán)重感染性疾?。ǚ尾浚┮约に乜寡字委煘橹?5 例，占15%；單純以退熱、降低體溫（慢性支氣管炎、支氣管肺炎）為目的，如兒科患者3 例，占3%。 排名前15 位的適應(yīng)證見表7。

表6 住院患者全身性糖皮質(zhì)激素類藥物使用科室分布

2.5.2 住院患者用藥合理性分析 點(diǎn)評(píng)的100 份住院病歷中，存在不合理用藥的病歷有19 份，不合理率為19%。 不合理使用糖皮質(zhì)激素主要表現(xiàn)在：①適應(yīng)證不適宜。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有5 例手術(shù)患者術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素， 目的是預(yù)防術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生。 《指導(dǎo)原則》指出，糖皮質(zhì)激素的適用范圍包括預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生， 如組織粘連、瘢痕攣縮等，但也要嚴(yán)格掌握用藥指征，不是所有手術(shù)均要使用，要評(píng)估反應(yīng)性炎癥的可能因素。 另調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有3 例慢性支氣管炎、支氣管肺炎患者因發(fā)熱使用地塞米松磷酸鈉注射液或注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉用來退熱降溫。如單純以退熱為目的使用糖皮質(zhì)激素， 特別是在感染性疾病中以退熱為目的使用，為適應(yīng)證不適宜，應(yīng)注意用藥指征，避免單純以降溫為目的的濫用。 ②用法用量問題。 抽查發(fā)現(xiàn)2 例存在術(shù)后預(yù)防用藥劑量偏大、療程偏長(zhǎng)情況，特別是地塞米松磷酸鈉注射液的使用。作為糖皮質(zhì)激素的一種長(zhǎng)效的制劑，其血漿消除半衰期較長(zhǎng)，等效劑量較小，當(dāng)?shù)厝姿傻膭┝窟_(dá)到10 mg 時(shí)，相當(dāng)于潑尼松67 mg 的大劑量。作為一般的疾病治療不建議采用大劑量的糖皮質(zhì)激素，當(dāng)達(dá)到大劑量時(shí)，劑量的增加并不一定能增加藥物的藥理作用，反而其不良反應(yīng)隨劑量的增大而加大。 長(zhǎng)效激素的抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)HPA 軸的抑制較嚴(yán)重，不適宜長(zhǎng)療程用藥，只能作為臨時(shí)性用藥。不同疾病應(yīng)用激素治療的目的不同導(dǎo)致療程不一，原則上時(shí)間愈短愈好。 ③因住院患者大多數(shù)是長(zhǎng)期醫(yī)囑，故在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素類藥物時(shí)要注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有5 例長(zhǎng)期醫(yī)囑使用激素15 d 以上，無逐步減藥的病程記錄。 長(zhǎng)期大劑量使用激素時(shí)，突然減量或突然停用會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，或者減量太快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加劇。④無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素和“沖擊療法”，有1 例眼科白內(nèi)障手術(shù)。 沖擊治療療程多小于5 d，適用于危重癥患者的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。有報(bào)道靜脈給予大劑量甲強(qiáng)龍雖無嚴(yán)重不良反應(yīng)，與未做長(zhǎng)期觀察有關(guān)，但所有患者均引起不同程度血糖增高[13]。⑤預(yù)防輸液反應(yīng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血液科1 例患者輸血前靜脈給予地塞米松預(yù)防輸液反應(yīng)。 由于糖皮質(zhì)激素具有抗毒素、抗過敏反應(yīng)的作用，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制PEG 的合成與釋放，從而防止體溫升高，有效緩解發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗等輸液反應(yīng)。因此，臨床中，有些醫(yī)生習(xí)慣在靜脈滴注前給予地塞米松等藥物，預(yù)防和減輕輸液反應(yīng)。 但是激素本身也有致過敏的可能， 且以過敏性皮疹最為常見。⑥使用中未嚴(yán)格觀察不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用會(huì)引起一系列不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增大、出血、骨質(zhì)疏松等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況，故在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)并及時(shí)處理。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1 例有青光眼病史患者使用地塞米松后血糖、血壓明顯升高，但病程中未對(duì)高血壓的原因進(jìn)行分析也無處理意見。 另1 例“右肺腺癌Ⅳ期”患者使用糖皮質(zhì)激素，患者血鉀持續(xù)性偏低，未分析原因是否為激素影響，且使用激素期間，病程中未反映藥物治療需注意的事項(xiàng)。

表7 住院患者全身用糖皮質(zhì)激素類藥物用途分布

3 討論

3.1 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的適應(yīng)證評(píng)價(jià)

糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物， 藥理劑量的糖皮質(zhì)激素主要用于抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。因?yàn)槠湓谠S多疾病治療中有無可替代的作用， 因此臨床各科使用廣泛。 我院門診糖皮質(zhì)激素使用率為2.08%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，說明我院門診對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用指征把關(guān)相對(duì)較嚴(yán)，其中兒科、皮膚科、內(nèi)科、耳鼻喉使用率較高。糖皮質(zhì)激素?zé)o論是門診還是病區(qū)主要用于呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤/癌癥、耳鼻喉疾病、皮膚疾病等，主要是由于這些疾病常存在并發(fā)炎癥、 激素水平失衡、免疫紊亂，符合糖皮質(zhì)激素的“四抗”藥理作用。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 本次點(diǎn)評(píng)的門診處方和住院病歷基本合理，但也存在少數(shù)科室不合理使用現(xiàn)象。

3.2 糖皮質(zhì)激素使用合理性評(píng)價(jià)

3.2.1 用藥結(jié)構(gòu)合理性評(píng)價(jià) 由結(jié)果表1 可見，地塞米松磷酸鈉注射液的DDDs 排在第1 位，而銷售金額排在第7 位，說明其價(jià)格低廉、適用性廣。地塞米松含有氟原子，作為一種長(zhǎng)效激素，作用強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，主要用于急性期疾病的治療，其抗炎及控制皮膚過敏的作用比潑尼松更顯著，而對(duì)水鈉潴留和促進(jìn)排鉀作用較輕微， 在臨床應(yīng)用廣泛， 但對(duì)HPA 軸的抑制作用較嚴(yán)重，不適宜長(zhǎng)療程使用[14]。 潑尼松為中效激素，通常口服用于各種疾病的長(zhǎng)期治療，主要起抗炎和免疫抑制作用。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松）銷售金額最高（排第1 位），而DDDs 在第3 位，說明其雖然價(jià)格較昂貴，但為中效激素，副作用小，與潑尼松龍相比，有更強(qiáng)的抗炎作用和較弱的水納潴留作用，使其在臨床得到廣泛應(yīng)用。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍，500 mg）為進(jìn)口產(chǎn)品，銷售金額排第3 位，排序比為0.38，價(jià)格較昂貴，但對(duì)于嚴(yán)重的急性哮喘靜脈給予甲潑尼龍是必要的，因?yàn)樗深A(yù)防哮喘的惡化，減少因哮喘而急診或住院的機(jī)會(huì)，預(yù)防早期復(fù)發(fā)，降低病死率[15]。 總體來看，我院的糖皮質(zhì)激素以價(jià)格低廉、療效確切的地塞米松為一線藥，也適當(dāng)使用價(jià)格相對(duì)較高但作用強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素， 符合用藥的經(jīng)濟(jì)性原則，用藥結(jié)構(gòu)較合理。

3.2.2 糖皮質(zhì)激素類藥物使用合理性評(píng)價(jià) 糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對(duì)致熱原的反應(yīng)并能抑制白細(xì)胞致熱原的生成和釋放，有一定的退熱作用。在臨床上，認(rèn)為應(yīng)用在以下3 種情況是合理的[16-17]：①在免疫系統(tǒng)疾病伴有高熱時(shí)采用糖皮質(zhì)激素治療符合其藥理作用； ②在明確病因的持續(xù)高熱難退型病例中使用；③病因不明確，臨床上考慮持續(xù)高熱可能造成嚴(yán)重后果（如危及生命等）時(shí)使用。 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，門診和住院有13 例患者，為呼吸道感染伴有發(fā)熱患者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素退熱，而非免疫系統(tǒng)疾病伴有發(fā)熱患者，這種情況下應(yīng)使用抗生素對(duì)癥治療，使用糖皮質(zhì)激素有增加感染概率或加重感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)視為不合理用藥。

住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)還發(fā)現(xiàn)成人與老人的日均劑量超過參考值，處方日均劑量偏大以及療程偏長(zhǎng)情況也存在。 《指導(dǎo)原則》指出：原則上使用糖皮質(zhì)激素的劑量不超過藥典規(guī)定，但生理劑量和藥理劑量糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。 在使用療程方面，原則上糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間一般不超過3 d，但療程還因不同的疾病而異。 有文獻(xiàn)顯示，靜脈用藥時(shí)間小于3 d， 能明顯減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)發(fā)生率[18-19]。

住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，我院還存在無指征預(yù)防術(shù)后反應(yīng)性炎癥的情況以及未嚴(yán)密觀察使用激素后的不良反應(yīng)等。

3.3 掌握糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則，促進(jìn)合理用藥

我院糖皮質(zhì)激素的用藥結(jié)構(gòu)比較合理，適用范圍基本符合糖皮質(zhì)激素的“四抗”藥理作用，但在門診和住院也存在少數(shù)不合理使用情況。糖皮質(zhì)激素類藥物不嚴(yán)格管理，濫用會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)或者病情惡化[20]，所以我院應(yīng)嚴(yán)格控制激素的使用，并嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》加強(qiáng)管理，要將糖皮質(zhì)激素類藥物作為繼抗菌藥物專項(xiàng)整治后另一關(guān)鍵性藥物進(jìn)行專項(xiàng)管理，在促進(jìn)合理使用和加強(qiáng)分級(jí)管理上下功夫。醫(yī)務(wù)部門和藥劑部門要嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》進(jìn)行監(jiān)管，定期對(duì)門診處方及住院病歷使用激素情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合理使用，及時(shí)和醫(yī)生溝通，加以改正，并且對(duì)使用激素量大和范圍較廣的科室，如兒科、呼吸科、手術(shù)科室、皮膚科等重點(diǎn)檢查。 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師、藥師的培訓(xùn)教育， 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)濫用糖皮質(zhì)激素的危害的認(rèn)識(shí)，從根源上防止濫用、亂用的現(xiàn)象出現(xiàn)，維持醫(yī)療質(zhì)量安全。

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