張繼焜　張駿

[摘要] 本文從敷貼療法與黑膏藥的起源和發(fā)展簡史，中藥藥劑學(xué)的藥材制備、賦形劑、劑型，臨床辨證、施治方法、藥物配伍原則及兩者適應(yīng)證方面，分別辨析兩者區(qū)別與聯(lián)系。意在尋求基層醫(yī)院利用社區(qū)資源，充分發(fā)揮中醫(yī)藥適宜技術(shù)，繼承傳統(tǒng)敷貼療法，以利于擴(kuò)展中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

[關(guān)鍵詞] 敷貼；中醫(yī)適宜技術(shù)；黑膏藥

[中圖分類號] R283 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）02-91-03

敷貼與黑膏藥從感性認(rèn)識同是將藥物作用于患者體表部位以治療疾病，因此容易讓人視為同一種治療方法，兩者容易被誤判是一種劑型，因?yàn)樯婕爸苿┓矫娴尼t(yī)政管理，醫(yī)生不輕易涉足，一定程度限制了基層醫(yī)院中醫(yī)適宜技術(shù)的發(fā)展，因此有必要厘清兩者的關(guān)系。

1 敷貼與黑膏藥發(fā)展史

1.1 敷貼

敷貼最早起源于鮮藥的應(yīng)用。正式的專門醫(yī)家形成以前，勞動人民長期與自然接觸中，對各種疾病是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，利用身邊的周圍的植物等作為藥物，隨采隨用，這些治療各種疾病的草根、樹皮可以肯定絕大多數(shù)為鮮品[1]。從“神農(nóng)嘗百草”以來，鮮藥用法大致分三類，其中常見搗爛外敷，其次是搗汁內(nèi)服、外用及水煎服等。從民間到社會專門從事醫(yī)療的郎中，人們對藥物需求量日益增多，面對某些急性病醫(yī)生不能總是讓患者自己去尋找天然鮮藥作為治病的藥物，為應(yīng)對日常治病救人的需要，醫(yī)生必備數(shù)種藥物以滿足臨床，由于保鮮技術(shù)、霉變問題等當(dāng)時(shí)技術(shù)不能解決，對常用藥必須加工成干品以利于保存?zhèn)溆?，《神農(nóng)本草經(jīng)》中就記載關(guān)于中藥炮制的論述，即使絕大部分中藥被加工成干品，但歷代中醫(yī)仍然保留鮮藥應(yīng)用于臨床。馬王堆漢墓出土《五十二病方》為我國現(xiàn)存最早醫(yī)著，其所載283方中，外用方就有70多首。中醫(yī)外治方劑的起源，可上朔到茹毛飲血的遠(yuǎn)古時(shí)期；發(fā)展于漢、晉、唐、宋、元、明諸中古時(shí)期；成熟于明清[2]。清溫病學(xué)說形成與發(fā)展時(shí)期，又促進(jìn)了鮮藥的臨床治療，清末民初直至解放初期為鮮藥應(yīng)用鼎盛時(shí)期。60年代以來，隨著門診量劇增，藥材保鮮技術(shù)落后，除個(gè)別邊遠(yuǎn)山區(qū)仍保留用鮮藥外敷或口服的習(xí)慣外，各大中城市中鮮藥品種均以干品代之。工業(yè)化進(jìn)程中各地相繼成立制藥企業(yè)，在城市敷貼療法治病逐漸被藥廠生產(chǎn)的成品藥取代。近40年來，國外在透皮吸收給藥制劑，即經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的研究方面進(jìn)展迅速，從理論上、技術(shù)上、輔料上都取得很大進(jìn)步近年來藥源性疾病日顯突出，中藥藥受到國內(nèi)外醫(yī)藥界重視和青睞，特別是中醫(yī)外治受到高度關(guān)注，傳統(tǒng)敷貼療法也悄然興起。當(dāng)今城鎮(zhèn)化進(jìn)程加速城市人口膨脹，老齡化、工業(yè)化影響著人群疾病譜變化復(fù)雜，城市內(nèi)開展鮮藥敷貼勢必被干品取代。

1.2 黑膏藥

黑膏藥又稱“薄貼療法”，在我國有1600年的發(fā)展歷史，文獻(xiàn)記載用于局部治療或透皮吸收的膏藥最早見于宋代《太平惠民和劑局方》，晉·葛洪《肘后備急方》對黑膏藥制法、條件、用具等記載最詳細(xì)[3]。黑膏藥是祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)劑型之一，它是我們的先輩在生產(chǎn)力相當(dāng)落后、對化學(xué)知識知之甚少的情況下，最早利用化學(xué)合成法發(fā)明的可直接粘貼于皮膚，并通過皮膚吸收以取得治病效果的藥物制劑。黑膏藥性堅(jiān)韌，能適應(yīng)較長時(shí)間或多次的貼用，目前黑膏藥在治療內(nèi)外婦兒及骨傷等各科疾病中取得較好的療效，因其療效確切，藥物中毒的危險(xiǎn)性小，且用法簡便、價(jià)廉、攜帶與貯存方便，因而一直沿用至今。由于制備工藝存在需要解決的問題，漸漸地被使用方便的橡皮膏藥、巴布劑等代替，現(xiàn)各地散在做為院內(nèi)制劑生產(chǎn)，黑膏藥在天津僅有一骨傷科醫(yī)院作為院內(nèi)制劑，用于創(chuàng)傷骨折及風(fēng)濕痹痛等。

2 敷貼與黑膏藥辨析

2.1 黑膏藥屬中藥藥劑學(xué)外用膏劑[4]

黑膏藥由黃丹和植物油以固定的基質(zhì)煉制而成，黃丹主要成分為四氧化三鉛（Pb3O4），高溫下黃丹與油反應(yīng)即產(chǎn)生鉛皂（脂肪酸鉛或稱油酸鉛），臨床應(yīng)用黑膏藥時(shí)易從皮損處吸收進(jìn)入體內(nèi)。經(jīng)證實(shí)，鉛及鉛的無機(jī)化合物經(jīng)完整皮膚吸收的可能性較小，但在皮膚傷處，吸收的可能性則增大，特別是醋酸鉛、油酸鉛吸收的可能性更大。經(jīng)皮膚損傷處進(jìn)入體內(nèi)的鉛量與鉛化物接觸的瘡面面積、貼敷時(shí)間長短有關(guān)，多數(shù)認(rèn)為24h內(nèi)局部鉛吸收的量約在0.5% ～1%左右[5]。膏藥分藥物提?。ò究萑ピ捰?、下丹等，其中藥料與油的共熱溫度達(dá)200℃以上，煉油時(shí)要升溫到300～320℃，其藥效成分必然損失[6]。另外膏藥在熬煉過程中溫度達(dá)300℃以上，易于著火，同時(shí)產(chǎn)生大量濃煙及刺激性氣體而污染空氣。因此各地單位制備工藝也在改進(jìn)，上述問題在一定程度上限制黑膏藥的發(fā)展。

2.2 敷貼

敷貼療法是將藥物敷在體表的特定部位，以治療疾病的一種方法[7]。敷貼即貼敷療法是中醫(yī)外治方法之一。將中藥熬成膏狀或研末后調(diào)和油、酒、醋、水等溶劑，貼敷于體表的特定部位治療疾病的一種方法[8]。

2.2.1 藥材制備的溫度 中藥材素有“生者尤良”（個(gè)別藥）的理論已被現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。城鎮(zhèn)化的今天難以應(yīng)用鮮藥進(jìn)行貼敷，均以加工干燥的中藥進(jìn)行治療，因此藥材研磨應(yīng)常溫或低溫操作，使中藥更接近原始狀態(tài)。與黑膏藥在高溫下取材形成反差。

2.2.2 調(diào)和劑 取材天然的敷貼選用基質(zhì)（調(diào)和劑）不固定。晉代葛洪《肘后備急方》載用雞子白、豬脂、醋、酒、蜜等作為外敷藥的調(diào)和劑，南北朝、唐、宋、明、清還分別有用豬膽汁、胡桃研泥、蔥涎等作為調(diào)和劑?！督痂b》中列舉的敷貼法28種，涉及的調(diào)和劑20余種，根據(jù)局部寒熱溫涼的不同，酌情選用。例如：“如意金黃散” 使用時(shí)根據(jù)不同病癥其調(diào)和劑分別有用茶湯同蜜、蔥湯同蜜、蔥酒藥、蜜水、大蘭根葉搗汁調(diào)敷等不同。而制劑學(xué)中膏劑所用基質(zhì)是固定的。

2.2.3 劑型 敷貼常用的劑型有鮮藥、天然調(diào)和劑制成的糊狀劑、藥泥、藥餅、丸散劑、熨貼（不包括用中藥和化學(xué)產(chǎn)熱劑配制成的熨貼劑）、水或酒漬劑（除外口服僅包括離子導(dǎo)入儀、中頻儀、干擾電儀等外用劑）、浸膏劑、膏劑（黑膏藥、白膏藥、橡皮膏、巴布劑）、涂膜劑。所以敷貼療法囊括了浸膏、膏劑、及涂膜劑。后三種劑型為中藥藥劑學(xué)內(nèi)容，屬現(xiàn)行醫(yī)療法規(guī)限制一級醫(yī)院開展的項(xiàng)目。除了這三種劑型其他天然調(diào)和劑制備的敷貼為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的中醫(yī)適宜技術(shù)。endprint

2.2.4 施藥部位 與貼敷部位較為固定的黑膏藥相比，天然調(diào)和劑敷貼則有腧穴敷貼、耳穴貼敷、敷臍、局部敷貼等多個(gè)施藥部位，臨床根據(jù)病情、患者需求及敷藥部位的不同可選擇不同的劑型，如耳穴選藥丸、敷臍選散劑、蜂窩組織炎選散劑或藥泥等。但是以制劑形式的膏劑多局限用藥，如跌打損傷、骨折、風(fēng)濕痹痛以局部貼敷為主。

2.2.5 處方靈活 清代吳尚先《理瀹駢文》集敷貼療法之大成，書中精髓強(qiáng)調(diào)“外治之理，即內(nèi)治之理”。用藥的配制與內(nèi)服藥相同，是在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下用藥，處方靈活。膏劑是在制劑規(guī)則下制備藥材，處方專一。

2.2.6 即時(shí)配制 敷貼其可以根據(jù)臨床病種、病情不同隨時(shí)調(diào)整每味藥的用量，也可隨時(shí)組方配制[9]。膏劑臨證敷藥時(shí)藥味不能因癥而變。

2.2.7 適應(yīng)證 敷貼適應(yīng)于內(nèi)科、外科、骨傷科、兒科、婦科疾病[8]。近年來在腫瘤、腦卒中、糖尿病、高血壓等疾病臨床研究報(bào)導(dǎo)眾多，而膏劑大多用于外科病。

總之膏劑雖然隸屬敷貼，但兩者在制備、劑型、臨床應(yīng)用等方面實(shí)際截然不同。

3 討論

改革開放以來，敷帖療法的臨床研究與實(shí)驗(yàn)研究十分活躍，此療法因簡、便、廉、驗(yàn)備受群眾歡迎。我們應(yīng)充分認(rèn)識該療法優(yōu)勢、潛在的市場需求及發(fā)展趨向，重新認(rèn)識開展敷貼的重要。（1）基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要拋棄陳舊觀點(diǎn)的束縛，從繼承祖國醫(yī)學(xué)寶貴遺產(chǎn)角度來大力支持單位職工開展適宜技術(shù)敷貼，開展此項(xiàng)工作對緩解當(dāng)前看病難、看病貴等矛盾很有必要；（2）目前由于“醫(yī)鬧”行為導(dǎo)致醫(yī)療市場混亂也是影響開展此項(xiàng)工作的因素，作為一線醫(yī)生應(yīng)勇于擔(dān)當(dāng)，從遵守行醫(yī)規(guī)則、提高醫(yī)療技術(shù)、謹(jǐn)慎處理臨床以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；（3）一級醫(yī)院軟、硬件基礎(chǔ)薄弱，適宜技術(shù)專職人員少，缺乏規(guī)范管理也是此工作進(jìn)程緩慢原因，我們要尊重敷貼的實(shí)踐性，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高其合理性及科學(xué)性，可走校企合作的模式，總結(jié)其有效方法、方藥、提高療效標(biāo)準(zhǔn)，惠及人民增加社會效益，以減輕國家醫(yī)藥負(fù)擔(dān)；（4）城市內(nèi)存在開設(shè)中醫(yī)外治專業(yè)門診較少，群眾對外治方法知曉率低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、媒體對外治療法宣傳不重視等問題，這些方面也應(yīng)逐步改進(jìn)以擴(kuò)大外治法影響范圍。

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（收稿日期：2013-11-18）endprint