朱勁松等

[摘要]目的 通過(guò)對(duì)老年不穩(wěn)定股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的患者隨訪，評(píng)價(jià)PFNA內(nèi)固定對(duì)其治療效果。 方法 對(duì)56例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折采用PFNA內(nèi)固定治療，所有患者均經(jīng)C型臂X線機(jī)透視下?tīng)恳㈤]合復(fù)位，術(shù)中不顯露骨折斷端，小切口置入PFNA。 結(jié)果 本組隨訪10～26個(gè)月，平均18個(gè)月，骨折全部愈合，根據(jù)Harris評(píng)分：優(yōu)42例，良12例，可2例，優(yōu)良率96.4%。 結(jié)論 PFNA具有微創(chuàng)、出血量少，較容易掌握手術(shù)要領(lǐng)，使斷端處固定可靠，符合生物力學(xué)固定原則，對(duì)老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折是一種良好的內(nèi)固定方法。

[關(guān)鍵詞] 防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；老年；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-214-03

進(jìn)入21世紀(jì)以后，我國(guó)正逐漸步入老齡化社會(huì)，老年患者罹患骨創(chuàng)傷疾病的比例明顯增加。其中股骨粗隆間骨折由于預(yù)后較好，加之患者對(duì)生活質(zhì)量的追求，目前均主張積極治療，以期盡快恢復(fù)活動(dòng)，減少并發(fā)癥。股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年患者，是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，掌握好其治療原則，有重要的臨床意義。我院骨科自2006年2月～2009年6月，采用PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折56例，手術(shù)療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男20例，女36例，年齡62～83歲（平均73歲）。致傷原因：跌傷36例，車禍傷20例，骨折按AO分型，31A2型46例，31A3型10例，術(shù)前合并癥：冠心病、高血壓病28例，慢性支氣管炎10例，糖尿病8例，腦血栓病史4例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后先積極地完善術(shù)前檢查，拍攝骨盆正位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、斜位X線片，行脛骨結(jié)節(jié)或皮膚牽引，術(shù)前評(píng)價(jià)全身重要臟器功能，有合并癥患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助，積極地調(diào)整患者全身情況，明確無(wú)特殊手術(shù)禁忌證后，爭(zhēng)取盡早手術(shù)，一般入院后3～7d行PFNA內(nèi)固定治療。

1.3 手術(shù)方法

患者連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后，平臥于骨科牽引床上，使用C型臂X線機(jī)行二維平面透視，患肢保持10°～15°內(nèi)收并經(jīng)牽引和內(nèi)、外旋行閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)監(jiān)視至復(fù)位成功，取股骨大粗隆上方5cm處，沿股骨縱軸切開(kāi)長(zhǎng)約3cm切口，鈍性分開(kāi)臀中肌置入套筒，于大粗隆頂點(diǎn)向骨髓腔打入1枚導(dǎo)針，保護(hù)軟組織，聯(lián)合鉆緊貼軀干沿導(dǎo)針對(duì)股骨近端開(kāi)口擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，進(jìn)一步利用主釘給予骨折端的髓內(nèi)復(fù)位，透視下調(diào)整插入遠(yuǎn)端的方向和深度，調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角約15°，在C 型臂X 線機(jī)監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺旋導(dǎo)針，確定螺旋導(dǎo)針位置良好（X 線正位片在股骨頭的中下1 /3，側(cè)位片在股骨頭頸的中間），測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度，于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，打入螺旋刀片，瞄準(zhǔn)導(dǎo)向鎖定遠(yuǎn)端螺釘，鎖入尾帽，最后逐層閉合切口。

1.4 術(shù)后處理

給予預(yù)防性使用抗生素1d。術(shù)后12h口服利伐沙班10mg預(yù)防性抗凝7～10d，第1天進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，第3天開(kāi)始髖膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。根據(jù)全身情況和骨折粉碎程度確定下地部分負(fù)重的時(shí)間，待骨折臨床愈合后完全負(fù)重。在臨床實(shí)踐中，在患者入院時(shí)應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇合適的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，可以避免其他部位二次骨折。

2 結(jié)果

本組術(shù)中出血量70～150mL，平均出血量90mL，均未輸血，手術(shù)時(shí)間45～105min，平均65min，所有患者獲10～28個(gè)月隨訪，平均16個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間8～12周，平均10周，無(wú)一例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形、退釘、股骨頭切割等并發(fā)癥。根據(jù)Harris評(píng)分[1]：優(yōu)42例，良12例，可2例，優(yōu)良率96.4%。典型病例：患者，男，78歲。左股骨粗隆間骨折（骨折AO分型：31A3型），手術(shù)日期：2007年6月16日患者在連續(xù)硬膜外麻醉行閉合復(fù)位，PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后3周開(kāi)始離床扶助行器輕負(fù)重，術(shù)后4個(gè)月骨折愈合，患髖無(wú)明顯疼痛，無(wú)跛行，步態(tài)較好，Harris評(píng)分 95.6分（圖1～2）。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期的處理

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年患者，多合并各種內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，耐受力差，在術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備及圍手術(shù)期的處理對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要。患者在完善術(shù)前準(zhǔn)備后，評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)治療，臥床時(shí)間長(zhǎng)，全身并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間縮短，可明顯降低死亡率[2]。老年患者合并有高血壓、糖尿病、肺心病等基礎(chǔ)疾病，在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者全身情況及時(shí)調(diào)整，對(duì)于合并癥的患者，全身情況一旦得到控制就應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。

老年患者術(shù)后72h內(nèi)容易出現(xiàn)心、肺及腎功能的異常，對(duì)術(shù)前心、肺、腎等功能異常及全身情況較差的患者，術(shù)后予重癥監(jiān)護(hù)室觀察及治療很重要，可明顯降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。

我院骨科常規(guī)術(shù)后12h口服利伐沙班10mg預(yù)防性抗凝7～10d，無(wú)一例肺栓塞發(fā)生。

3.2 老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物選擇方案

由于股骨近端的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，要求內(nèi)固定必須具有抗內(nèi)翻和防止骨折近端旋轉(zhuǎn)的功能[3]。PFN 系統(tǒng)的生物力學(xué)特性符合生物負(fù)重力線，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過(guò)股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，股骨矩區(qū)壓力減少至幾乎為零，并且力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合。

但我院在PFN臨床使用中也暴露出一些問(wèn)題，如向股骨頸內(nèi)平行打入2 枚螺釘操作上有一定難度，對(duì)骨折復(fù)位要求高，在術(shù)中需要不斷地調(diào)整螺釘?shù)奈恢?，需要反?fù)多次復(fù)位， 無(wú)形中延長(zhǎng)了手術(shù)的時(shí)間；兩枚加壓螺釘不利于與主釘之間的滑動(dòng)，有部分載荷經(jīng)防旋螺釘傳遞易出現(xiàn)加壓螺釘松動(dòng)退釘和切割等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3.3 使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的的優(yōu)點(diǎn)

（1）PFNA更適合于治療老年人骨質(zhì)疏松性骨折，PFNA是針對(duì)老年骨質(zhì)疏松骨折而設(shè)計(jì)的髖部髓內(nèi)釘，主要特點(diǎn)是依靠螺旋刀片實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐作用[4]。PFNA 通過(guò)打入1 枚螺旋刀片，起到了PFN 打入股骨頸的2 枚螺釘所起的作用[5]。隨著固定技術(shù)的不斷改進(jìn)以及操作技術(shù)的不斷熟練，微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，勢(shì)在必行[5]，應(yīng)用PFNA是微創(chuàng)固定避免了對(duì)骨折端骨膜和軟組織的剝離，充分利用骨折端軟組織的合頁(yè)作用對(duì)骨折碎片進(jìn)行復(fù)位，不強(qiáng)求骨折塊的解剖復(fù)位，減少了手術(shù)創(chuàng)傷與出血、切口感染等并發(fā)癥，手術(shù)切口僅5cm，縮短了手術(shù)時(shí)間。達(dá)到了保護(hù)骨折端生物環(huán)境的生物學(xué)固定要求。

（2）采用PFNA螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了股骨頸內(nèi)螺釘固定技術(shù)，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，螺旋刀片在敲擊進(jìn)入骨質(zhì)是可自旋，同時(shí)對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，保留了骨量，使螺旋刀片和骨質(zhì)緊密貼合，較大地提高了螺旋刀片的錨合力，同時(shí)具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，減少了髖內(nèi)翻等畸形的發(fā)生，尤為適合A2、A3型不穩(wěn)定骨折伴骨質(zhì)疏松的患者。

（3）PFNA 相對(duì)于PFN 來(lái)說(shuō)，主釘為空心和6°外翻角，盡可能長(zhǎng)的尖端及可屈性凹槽設(shè)計(jì)，使插入更方便，同時(shí)避免了鎖釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，分散了應(yīng)力，減少了術(shù)中及術(shù)后股骨干骨折發(fā)生的概率，遠(yuǎn)端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，術(shù)后可以早期活動(dòng)，減少了臥床時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。患者可早期負(fù)重活動(dòng)，有利于股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定及愈合。

（4）PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)[6-7]，即使失去內(nèi)側(cè)支持，也不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故股骨小粗隆移位多不主張另行復(fù)位固定。

PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，對(duì)骨折端的血液循環(huán)影響和骨質(zhì)破壞較小，抗旋轉(zhuǎn)及固定更為牢靠，是老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的較為理想方法之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉志雄，劉濤.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2005：268.

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[5] 李健，黃海，楊波，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（18）：1513-1516.

[6] 黃木健，熊建義.老年性粗隆間骨折微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（12）：1008-1009.

[7] 李旭，徐賢，吳韋，等.股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折針頂距控制TAD可靠性分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（2）：95-97.

（收稿日期：2013-09-27）

3.3 使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的的優(yōu)點(diǎn)

（1）PFNA更適合于治療老年人骨質(zhì)疏松性骨折，PFNA是針對(duì)老年骨質(zhì)疏松骨折而設(shè)計(jì)的髖部髓內(nèi)釘，主要特點(diǎn)是依靠螺旋刀片實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐作用[4]。PFNA 通過(guò)打入1 枚螺旋刀片，起到了PFN 打入股骨頸的2 枚螺釘所起的作用[5]。隨著固定技術(shù)的不斷改進(jìn)以及操作技術(shù)的不斷熟練，微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，勢(shì)在必行[5]，應(yīng)用PFNA是微創(chuàng)固定避免了對(duì)骨折端骨膜和軟組織的剝離，充分利用骨折端軟組織的合頁(yè)作用對(duì)骨折碎片進(jìn)行復(fù)位，不強(qiáng)求骨折塊的解剖復(fù)位，減少了手術(shù)創(chuàng)傷與出血、切口感染等并發(fā)癥，手術(shù)切口僅5cm，縮短了手術(shù)時(shí)間。達(dá)到了保護(hù)骨折端生物環(huán)境的生物學(xué)固定要求。

（2）采用PFNA螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了股骨頸內(nèi)螺釘固定技術(shù)，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，螺旋刀片在敲擊進(jìn)入骨質(zhì)是可自旋，同時(shí)對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，保留了骨量，使螺旋刀片和骨質(zhì)緊密貼合，較大地提高了螺旋刀片的錨合力，同時(shí)具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，減少了髖內(nèi)翻等畸形的發(fā)生，尤為適合A2、A3型不穩(wěn)定骨折伴骨質(zhì)疏松的患者。

（3）PFNA 相對(duì)于PFN 來(lái)說(shuō)，主釘為空心和6°外翻角，盡可能長(zhǎng)的尖端及可屈性凹槽設(shè)計(jì)，使插入更方便，同時(shí)避免了鎖釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，分散了應(yīng)力，減少了術(shù)中及術(shù)后股骨干骨折發(fā)生的概率，遠(yuǎn)端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，術(shù)后可以早期活動(dòng)，減少了臥床時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥?；颊呖稍缙谪?fù)重活動(dòng)，有利于股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定及愈合。

（4）PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)[6-7]，即使失去內(nèi)側(cè)支持，也不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故股骨小粗隆移位多不主張另行復(fù)位固定。

PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，對(duì)骨折端的血液循環(huán)影響和骨質(zhì)破壞較小，抗旋轉(zhuǎn)及固定更為牢靠，是老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的較為理想方法之一。

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[5] 李健，黃海，楊波，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（18）：1513-1516.

[6] 黃木健，熊建義.老年性粗隆間骨折微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（12）：1008-1009.

[7] 李旭，徐賢，吳韋，等.股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折針頂距控制TAD可靠性分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（2）：95-97.

（收稿日期：2013-09-27）

3.3 使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的的優(yōu)點(diǎn)

（1）PFNA更適合于治療老年人骨質(zhì)疏松性骨折，PFNA是針對(duì)老年骨質(zhì)疏松骨折而設(shè)計(jì)的髖部髓內(nèi)釘，主要特點(diǎn)是依靠螺旋刀片實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐作用[4]。PFNA 通過(guò)打入1 枚螺旋刀片，起到了PFN 打入股骨頸的2 枚螺釘所起的作用[5]。隨著固定技術(shù)的不斷改進(jìn)以及操作技術(shù)的不斷熟練，微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，勢(shì)在必行[5]，應(yīng)用PFNA是微創(chuàng)固定避免了對(duì)骨折端骨膜和軟組織的剝離，充分利用骨折端軟組織的合頁(yè)作用對(duì)骨折碎片進(jìn)行復(fù)位，不強(qiáng)求骨折塊的解剖復(fù)位，減少了手術(shù)創(chuàng)傷與出血、切口感染等并發(fā)癥，手術(shù)切口僅5cm，縮短了手術(shù)時(shí)間。達(dá)到了保護(hù)骨折端生物環(huán)境的生物學(xué)固定要求。

（2）采用PFNA螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了股骨頸內(nèi)螺釘固定技術(shù)，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，螺旋刀片在敲擊進(jìn)入骨質(zhì)是可自旋，同時(shí)對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，保留了骨量，使螺旋刀片和骨質(zhì)緊密貼合，較大地提高了螺旋刀片的錨合力，同時(shí)具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，減少了髖內(nèi)翻等畸形的發(fā)生，尤為適合A2、A3型不穩(wěn)定骨折伴骨質(zhì)疏松的患者。

（3）PFNA 相對(duì)于PFN 來(lái)說(shuō)，主釘為空心和6°外翻角，盡可能長(zhǎng)的尖端及可屈性凹槽設(shè)計(jì)，使插入更方便，同時(shí)避免了鎖釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，分散了應(yīng)力，減少了術(shù)中及術(shù)后股骨干骨折發(fā)生的概率，遠(yuǎn)端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，術(shù)后可以早期活動(dòng)，減少了臥床時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。患者可早期負(fù)重活動(dòng)，有利于股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定及愈合。

（4）PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)[6-7]，即使失去內(nèi)側(cè)支持，也不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故股骨小粗隆移位多不主張另行復(fù)位固定。

PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，對(duì)骨折端的血液循環(huán)影響和骨質(zhì)破壞較小，抗旋轉(zhuǎn)及固定更為牢靠，是老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的較為理想方法之一。

[參考文獻(xiàn)]

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[4] 呂鵬，曹立峰，何久盛，等.亞洲型髓內(nèi)髖部螺釘治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的初步報(bào)告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（9）：896-898.

[5] 李健，黃海，楊波，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（18）：1513-1516.

[6] 黃木健，熊建義.老年性粗隆間骨折微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（12）：1008-1009.

[7] 李旭，徐賢，吳韋，等.股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折針頂距控制TAD可靠性分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（2）：95-97.

（收稿日期：2013-09-27）