梁妙麗，應(yīng)秀華，葉再挺

(麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripheral inserted central catheter,PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置管其頭端位于上腔靜脈。臨床應(yīng)用中易發(fā)生導(dǎo)管異位，多異位于右心房、頸內(nèi)靜脈、對側(cè)鎖骨下靜脈等，多為導(dǎo)管頭端異位[1-3]。PICC導(dǎo)管中段反折是指PICC導(dǎo)管非頭端部分在血管內(nèi)異常反折。PICC導(dǎo)管中段反折比較少見,臨床研究也比較少。2008年5月至2013年1月，本院發(fā)生PICC導(dǎo)管中段反折5例，本文對5例患者的資料進行回顧性分析，分析導(dǎo)管中段反折的原因并提出對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組5例，男3例，女2例；年齡60～81歲，平均年齡76歲；均因腫瘤行PICC置管化療。均選擇BD 4 F PICC導(dǎo)管，充分評估血管后選擇肘關(guān)節(jié)以下的貴要靜脈置管，置管過程順利，完全撤去導(dǎo)絲后予無菌敷貼固定。置管后常規(guī)胸部X線檢查顯示導(dǎo)管頭端異位,即到放射科造影室調(diào)整導(dǎo)管，將數(shù)字減影血管造影(DSA)球管移至患者胸部，將導(dǎo)管退出約10～15 cm，在DSA直視下將導(dǎo)管緩緩送入，送管過程出現(xiàn)短暫阻力，考慮導(dǎo)管前端血管有靜脈瓣或部分堵塞，反復(fù)調(diào)整手臂位置無效，將導(dǎo)管送入2～3 cm后不放松送管力量，送入后一段導(dǎo)管，送管5～6 cm后阻力消失，順利送到“0”刻度，DSA顯示導(dǎo)管頭端仍在異位起點處，送入10～15 cm導(dǎo)管，而導(dǎo)管頭端位置無變化，將DSA球管順上肢靜脈掃描，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管于穿刺點上方約10 cm處呈回形反折。運用人為手指壓迫一側(cè)血管緩慢送管的方法調(diào)整導(dǎo)管，均調(diào)整成功。

2 原因分析

2.1 與選擇的靜脈位置有關(guān) 肘部靜脈匯集頭靜脈、肘正中靜脈與貴要靜脈，頭靜脈行于外側(cè)，貴要靜脈行于內(nèi)側(cè)，肘正中靜脈連于中間[4]。肘正中靜脈隨著血管的上行最終匯集到頭靜脈或貴要靜脈。選擇肘正中靜脈以下部位的血管穿刺，導(dǎo)管上行時易經(jīng)過肘正中靜脈，當(dāng)導(dǎo)管頭端遇到阻力時，強行送管容易使導(dǎo)管在貴要靜脈與肘正中靜脈分叉處反折。本組5例均選擇肘關(guān)節(jié)以下的貴要靜脈置管。

2.2 與患者的靜脈條件有關(guān) 許多老年患者身體瘦弱，皮膚松弛，其靜脈處于皮膚表層，血管細小，偏脆、硬、滑，再加上皮下脂肪不多，血管組織支持活動缺乏[5]，對血管的固定性差，導(dǎo)致導(dǎo)管在血管內(nèi)活動度大，送管時容易在血管分叉處反折。本組均為老年患者。

2.3 與操作有關(guān) 完全撤導(dǎo)絲復(fù)位時，由于導(dǎo)管無導(dǎo)絲支撐，硬度不夠，因此變得柔軟，送管時前端遇阻力后導(dǎo)致導(dǎo)管反折。

3 對 策

3.1 合理選擇穿刺點 從本組案例分析，導(dǎo)管反折多位于血管分叉處，穿刺者在行靜脈穿刺時應(yīng)盡量選擇上臂靜脈為穿刺點，避免血管分叉處。

3.2 嚴格遵守PICC置管操作規(guī)程 送管過程如遇阻力，切忌強行送管。送管時多由于導(dǎo)管前端有阻力，導(dǎo)致導(dǎo)管在局部反折，調(diào)整導(dǎo)管時應(yīng)著重分析前端原因，在DSA嚴密觀察導(dǎo)管頭端前行情況下送管，以便及時調(diào)整。

3.3 送管時適當(dāng)限制血管寬度 判定導(dǎo)管反折起點處為血管分叉處，根據(jù)反折導(dǎo)管走向，用手指壓迫該側(cè)血管，迫使導(dǎo)管向貴要靜脈主干行進，避免導(dǎo)管在該處反折。首先將反折導(dǎo)管拉直，一手大拇指與食指指尖垂直壓下導(dǎo)管反折處血管邊緣，以限制血管寬度，另一手緩慢送入導(dǎo)管，每次送入約0.5 cm，觀察導(dǎo)管走向，一旦有反折跡象，隨即根據(jù)導(dǎo)管反折點調(diào)整按壓血管的手指位置，將導(dǎo)管向與導(dǎo)管反折點相反的方向旋轉(zhuǎn)，以消除反折趨勢，緩慢送入，避免強行送管。為避免導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，壓低下頜至肩膀。當(dāng)導(dǎo)管全部送入后請放射科醫(yī)生將球管移至患者胸部，查看導(dǎo)管是否已在上腔靜脈。本組5例于肘上靜脈反折者均用此法調(diào)整成功。

3.4 保留導(dǎo)絲 置管結(jié)束后先保留導(dǎo)絲，待拍胸片確定導(dǎo)管尖端位置正確后再撤出導(dǎo)絲，以便導(dǎo)管異位或反折時，導(dǎo)管因為有了導(dǎo)絲而有一定的支撐力，可控性增加，便于調(diào)整導(dǎo)管，也不易使導(dǎo)管在局部反折。

4 小 結(jié)

PICC置管發(fā)生中段反折通常與所選擇穿刺的靜脈位置、患者的靜脈條件及穿刺者的操作有關(guān)，因此置管時合理選擇穿刺點，嚴格遵守PICC置管操作規(guī)程，適當(dāng)限制血管寬度以及置管結(jié)束后胸片確認前先保留導(dǎo)絲，以提高置管成功率。

參考文獻：

[1] 江南,盧芳燕,李愛萍.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管多處多次異位1例的護理體會[J].護理與康復(fù),2011,10(9):834-835.

[2] 茹晚霞,邵水芬,徐亞妹.佝僂病1例經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管異位的原因及對策[J].護理與康復(fù),2013,12(10):1007-1008.

[3] 趙銳祎,謝彩琴,曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護理對策[J].中華護理雜志,2009,44(6):526-528.

[4] 林荔軍,歐新發(fā),陳學(xué)秀,等.肘關(guān)節(jié)前側(cè)手術(shù)入路及應(yīng)用解剖[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2011,(5):660-661.

[5] 周建蘭.老年患者靜脈輸液護理體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(21):207-208.