鄭 瑩，賀子夏，崔 爽

（北京協(xié)和醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，北京 100032）

全人照護(hù)是晚期腫瘤患者姑息治療的重要理念。對(duì)患者身、心、靈的照護(hù)是全人照護(hù)的重要內(nèi)容。靈性是在與天、人、物、我的關(guān)系上尋求共融，尋求永恒生命意義與價(jià)值，并在不斷超越的整合過(guò)程中達(dá)到平安的感受[1]。靈性是患者從精神（天）和身體（我）舒適等方面得到的幸福感，以及從自然界（物）和社會(huì)、他人（人）等方面得到支持的綜合表現(xiàn)[2]。如果患者這個(gè)整體的“我”與其他方面得不到滿意的融合，即產(chǎn)生靈性困擾。如果靈性困擾得不到舒緩，則可能影響到患者身體癥狀和心理方面的治療療效，甚至產(chǎn)生靈性痛苦[3]。研究表明，當(dāng)患者面臨威脅生命的疾病時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出身心的痛苦，靈性需求明顯增加[4]。絕大部分晚期腫瘤患者在生病、痛苦和死亡過(guò)程中，都表現(xiàn)有靈性困擾[5]。腫瘤患者認(rèn)為，靈性可以幫助他們?cè)趯?duì)付腫瘤的過(guò)程中，保持希望和樂(lè)觀的態(tài)度 （與個(gè)人的融合）以及與社會(huì)支持保持聯(lián)系（與他人融合）[6]。因此，為晚期腫瘤患者提供靈性照顧十分必要。筆者對(duì)1例晚期腫瘤患者從入院至死亡的全程靈性照顧經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男性，49歲，因腰痛伴發(fā)熱、左腿麻木、夜間疼痛明顯就診于本院，CT提示原發(fā)肺癌，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。2012年7月，腰背部疼痛明顯，視覺(jué)疼痛評(píng)分為2～10分，遵醫(yī)囑口服奧施康定、注射嗎啡、外貼多瑞吉止疼治療；8月，給予行椎體骨水泥注入術(shù)；8—12月，行多程健擇、奧沙利鉑、希羅達(dá)、恩度化療同步放療。2013年2月起，行力比泰、順鉑化療，口服索坦；6月，患者醫(yī)治無(wú)效死亡。

2 靈性照顧

2.1 評(píng)估患者靈性痛苦 評(píng)估患者靈性痛苦是為患者提供靈性照顧的前提，實(shí)踐中主要通過(guò)傾聽(tīng)和同理的方法，挖掘患者話語(yǔ)深含的內(nèi)心困擾，準(zhǔn)確評(píng)估患者靈性痛苦的階段、等級(jí)、程度等。按照文獻(xiàn)[7]的觀點(diǎn)，傾聽(tīng)和同理主要分為7個(gè)階段：（1）患者與護(hù)理人員準(zhǔn)備就緒；（2）傾聽(tīng)患者訴說(shuō)；（3）護(hù)理人員表示接受與共鳴，可通過(guò)點(diǎn)頭或注視患者的方式；（4）護(hù)理人員表達(dá)對(duì)患者訴說(shuō)的理解，可通過(guò)復(fù)述患者語(yǔ)句意思的方式；（5）患者表示護(hù)理人員正確地了解其感受；（6）患者感受到護(hù)理人員的同理，且愿意更多地訴說(shuō)自己的故事；（7）護(hù)理人員進(jìn)一步表述意義與感受。通過(guò)上述方法評(píng)估發(fā)現(xiàn)，本例患者的靈性痛苦可以鮮明地分為2個(gè)階段，即入院初期和死亡前期。

2.1.1 患者入院初期的靈性痛苦 患者在初次聽(tīng)說(shuō)自己身患肺癌時(shí)，當(dāng)即昏厥，對(duì)患病的事實(shí)完全無(wú)法接受。當(dāng)患者清醒時(shí)，護(hù)士采用傾聽(tīng)、同理心等方法，進(jìn)行評(píng)估。交談中患者主訴：反復(fù)的說(shuō)為什么會(huì)是我?我并沒(méi)有做錯(cuò)事情，為什么會(huì)得這樣的病?現(xiàn)在剛50歲，是事業(yè)的上升階段，還有很多事情沒(méi)有做……患病之前，自己跟妻子的工作都很忙，溝通很少，現(xiàn)在身患絕癥，覺(jué)得非常對(duì)不住她；自己的弟弟在2011年因心肌梗死去世，而今自己又被確診為肺癌，非常擔(dān)心父母接受不了；自己去世了，妻子和剛剛上大一的兒子怎么辦？歸納其靈性痛苦的表現(xiàn)主要包括：（1）對(duì)疾病癥狀過(guò)度焦慮；（2）不能接受患病事實(shí)；（3）對(duì)未完事件的擔(dān)憂；（4）對(duì)自己生命意義的困惑。

2.1.2 死亡前期的靈性痛苦 在距離患者死亡的3個(gè)月前，患者的癌痛明顯加重，醫(yī)囑給予奧施康定100 mg口服，1次/12 h，患者還是會(huì)頻發(fā)爆發(fā)痛，需要注射嗎啡止痛。在癌痛加重前與患者交談中，患者主訴：“知道自己之后的路是什么樣子，做好了心理準(zhǔn)備?！倍┩醇又睾蟮慕徽勚?，患者主訴：“我現(xiàn)在明白為什么別人會(huì)痛得直哭；我的疼痛100分；現(xiàn)在把我從5人間轉(zhuǎn)到了3人間，是不是我的時(shí)間不多了?！蓖ㄟ^(guò)交談,發(fā)現(xiàn)患者此時(shí)的靈性痛苦來(lái)源于：（1）癌痛帶給患者生理上的痛苦；（2）癌痛的加劇使患者對(duì)死亡的恐懼加深；（3）不知道自己在死亡前還要經(jīng)歷什么。

2.2 提供靈性照顧

2.2.1 入院初期的靈性照顧

2.2.1.1 生命價(jià)值轉(zhuǎn)換 通過(guò)患者反復(fù)說(shuō)自己沒(méi)有做錯(cuò)事這一舉動(dòng)可以看出，患者對(duì)于個(gè)體的生命價(jià)值觀或者是死亡觀有著偏激的理解，認(rèn)為得癌癥是對(duì)自己的懲罰，與眾多人心中的觀念一樣認(rèn)為“惡有惡報(bào)，壞人才應(yīng)該得病接受懲罰”。協(xié)助患者擺脫“為什么自己沒(méi)做錯(cuò)卻生病”的狹隘思想，幫助其對(duì)生命價(jià)值進(jìn)行理性思考，重新探索自己面對(duì)世界的態(tài)度，形成新的生命價(jià)值觀。如果患者能夠把握新的生命價(jià)值，探詢生命、死亡與瀕死的意義，就會(huì)知道該如何“活出意義”，就有可能在短暫而有限的時(shí)間內(nèi)，活出以往的人生中從來(lái)沒(méi)有過(guò)的新體驗(yàn)，讓自己的生命重新燃起希望，充滿生機(jī)。

2.2.1.2 生命回顧 通過(guò)生命回顧的方法，鼓勵(lì)患者回憶自己一生中對(duì)其有意義的事件，回憶令自己驕傲自豪的事情，幫助患者理解生命的意義，使其體會(huì)到自己并未白活，從而接受生命的不完美，疏解對(duì)自己生命短暫的不甘心。

2.2.1.3 陪伴、分擔(dān)和重建人際關(guān)系 在與患者妻子進(jìn)行溝通時(shí)，建議她盡量陪伴患者走過(guò)哀傷的所有階段，共同面對(duì)死亡的事實(shí)，談?wù)撓Ｍc害怕的事物等。讓患者知道有人愿意與他為伴，為他分擔(dān)。在溝通中，患者表示與妻子的關(guān)系曾經(jīng)不很和睦?？梢?jiàn)，由于患病，患者對(duì)家人關(guān)系較以往更為重視。協(xié)助患者與親人、朋友乃至其他社會(huì)關(guān)系化解過(guò)往恩怨，特別是要幫助其進(jìn)一步改善與妻子等親人之間的關(guān)系，勇敢地表達(dá)愛(ài)及接受愛(ài)，努力實(shí)現(xiàn)人際關(guān)系的和諧圓滿。

2.2.1.4 處理未了事務(wù) 患者擔(dān)心自己的父母妻兒，且有很多未完成的事務(wù)讓他不能放心。經(jīng)過(guò)與患者家屬進(jìn)行溝通，說(shuō)服他的妻子要將這件事情逐漸告知其父母，勸解他的妻子讓兒子多來(lái)看望他，以減輕他對(duì)家人的不放心。在2012年十一長(zhǎng)假前，患者提出想要暫時(shí)回家休養(yǎng)、跟家人團(tuán)圓的愿望，但是又擔(dān)心回家后發(fā)生意外，所以很矛盾。

為緩解患者憂慮，醫(yī)護(hù)人員為患者推薦了相關(guān)的書(shū)籍《我的死亡我做主》以及“死亡與尊嚴(yán)網(wǎng)站”，通過(guò)借鑒以往人們的經(jīng)驗(yàn)，幫助他解決自己的問(wèn)題。經(jīng)與醫(yī)生協(xié)調(diào)，患者在病情相對(duì)穩(wěn)定并接受出院宣教后回家休養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)了個(gè)人愿望。返院后，患者心情開(kāi)朗了很多，對(duì)院方允許其回家過(guò)節(jié)表示感謝，向醫(yī)護(hù)人員細(xì)數(shù)親人近況，幸福之情溢于言表?；颊弑硎踞t(yī)護(hù)人員推薦的書(shū)籍令其獲益良多，因此專門(mén)購(gòu)買(mǎi)以贈(zèng)送親友。回家休養(yǎng)期間，見(jiàn)父母已能平靜接受其患病事實(shí),兒子也日漸長(zhǎng)大成熟,患者內(nèi)心頓感寬慰。

2.2.2 死亡前期的靈性照顧 在患者病情惡化迅速的時(shí)期，靈性痛苦與疼痛加劇是相互影響的。對(duì)此采取生理和靈性方面的護(hù)理。

2.2.2.1 生理方面 做好患者的疼痛評(píng)估，與醫(yī)生進(jìn)行溝通，積極采取方法從生理上緩解患者的疼痛。例如：請(qǐng)麻醉科會(huì)診，鞘內(nèi)注射嗎啡，商討是否可以使用中樞止痛泵，加用多瑞吉外貼止痛。

2.2.2.2 靈性方面 此時(shí)患者的靈性痛苦表現(xiàn)出對(duì)疾病進(jìn)展、對(duì)死亡來(lái)臨、實(shí)實(shí)在在會(huì)帶給自己的痛苦的焦慮。經(jīng)心理科會(huì)診提出如下意見(jiàn)：患者處于焦慮、抑郁狀態(tài)，有自殺的風(fēng)險(xiǎn)；建議口服怡諾思、阿普唑侖以緩解焦慮、抑郁狀態(tài)。同時(shí)，邀請(qǐng)心理學(xué)輔導(dǎo)的資深人士與其進(jìn)行談話，利用傾聽(tīng)、同理和陪伴的方式，讓患者充分表達(dá)自己的想法，與醫(yī)務(wù)人員建立進(jìn)一步的信任關(guān)系，讓他感受到周?chē)藢?duì)他的理解與關(guān)愛(ài)。經(jīng)過(guò)上述的處理方式，患者的疼痛得分從8～10分下降到4～5分，情緒也明顯平靜很多。

2.2.2.3 患者與家屬的哀傷輔導(dǎo) 趙可式[7]提出：治療與預(yù)防哀傷的最好方法就是哭泣與眼淚，與亡者有共生關(guān)系的親屬是哀傷的高危群體，為了預(yù)防家屬的哀傷，在患者臨終前，應(yīng)先對(duì)家屬做好交代。即患者過(guò)世前，需要協(xié)助其與家屬做好分離的準(zhǔn)備和化解或完成其與家人未完成的事務(wù)；患者過(guò)世后，需要協(xié)助家屬度過(guò)哀傷低潮期，協(xié)助其重新適應(yīng)新的生活。

在患者臨終前，護(hù)理人員與家屬進(jìn)行溝通，建議家屬與患者坦誠(chéng)溝通，消除曾經(jīng)過(guò)往的遺憾與誤會(huì)，盡可能地多陪伴多擁抱患者。在患者過(guò)世前，其妻子說(shuō)：在患者生病前，自己跟患者都很忙，溝通的機(jī)會(huì)很少，但是經(jīng)歷了這次疾病，反而把兩個(gè)人的關(guān)系拉近了很多，因?yàn)樵谶@短暫的時(shí)間里確實(shí)經(jīng)歷了很多。

3 體會(huì)

通過(guò)對(duì)癌癥終末期患者實(shí)施全程的靈性照顧，主要的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)是以下3方面：（1）評(píng)估是實(shí)施護(hù)理的前提,必須建立良好的信任關(guān)系，才能客觀、全面地評(píng)估患者的靈性痛苦,因此要注意應(yīng)用傾聽(tīng)、同理、陪伴的方法。（2）根據(jù)患者不同階段不同的靈性痛苦，采取針對(duì)性的靈性護(hù)理。（3）靈性護(hù)理與癥狀控制相結(jié)合，能夠切實(shí)地緩解患者生理與心理上的雙重痛苦。在進(jìn)行靈性護(hù)理中,筆者發(fā)現(xiàn),唯有靈性美好的護(hù)理人員，才能提供好的靈性護(hù)理。因此，護(hù)士首先要提升自己的靈性及敏感度，追求自我對(duì)生命意義的認(rèn)識(shí)，才能敏感地察覺(jué)患者的靈性需求。對(duì)臨終患者，服務(wù)目標(biāo)不僅僅是解除患者軀體上的痛苦，更重要更有意義的是能夠體會(huì)患者的臨終心理需求，并滿足這一需求，做到生死兩相安。

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