朱 華，陳偉芬，曲曉麗

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科，山東 青島 266000）

PICC置管滲液發(fā)生概率較低，文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]發(fā)生率為1.67%～2.21%，發(fā)生滲液臨床通常采取增加換藥次數(shù)，局部加壓制動(dòng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)等措施使?jié)B液慢慢停止，歷時(shí)較長(zhǎng)，給患者和醫(yī)務(wù)人員帶來困擾。筆者 2012年 5月—2013年 5月實(shí)施 PICC置管200余例，發(fā)生滲液2例，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管外固定位置，即時(shí)終止?jié)B液，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組2例患者均選用美國(guó)巴德公司4 Fr導(dǎo)管，按照三向式瓣膜導(dǎo)管操作規(guī)程進(jìn)行PICC置管，采用穿刺針直刺血管，置管一次成功?；颊逜，男，25歲，非小細(xì)胞肺癌，入院卡氏功能狀態(tài)評(píng)分9分，血常規(guī)及生化檢查正常，長(zhǎng)春瑞濱+順鉑方案化療前置管，置管位置為左上臂距肘部橫紋6 cm貴要靜脈，思樂扣C型固定，置管后3 d出現(xiàn)滲液，量少、色淡黃，輸液時(shí)滲液減少，不輸液時(shí)滲液明顯?；颊連，女，60歲，右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，右乳腺根治性術(shù)后2周入院，卡氏功能狀態(tài)評(píng)分8分，健側(cè)肘部貴要靜脈插管，經(jīng)歷2個(gè)周期環(huán)磷酰胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶方案化療，化療間歇期來院維護(hù)時(shí)導(dǎo)管固定器脫落，患者拒絕再用，用膠布交叉固定。因?qū)Ч芡饴遁^前短2 cm，換藥護(hù)士撤出2 cm至預(yù)留長(zhǎng)度后出現(xiàn)滲液,滲液為淡黃澄清色，量較多，每天更換3 cm×3 cm 8層紗布，穿刺口無紅腫熱痛等，全身無發(fā)熱，血常規(guī)及生化檢查正常，應(yīng)用導(dǎo)管輸液前后滲液無明顯變化。

2 調(diào)整導(dǎo)管外固定位置的方法

患者A初始采用每天常規(guī)換藥，更換紗布，繃帶加壓制動(dòng)，不見滲液減少，第5天給予導(dǎo)管與思樂扣分離，調(diào)整導(dǎo)管外固定位置：護(hù)士戴無菌手套，一手捏住導(dǎo)管連接器前端，嚴(yán)密觀察穿刺口滲液情況，緩慢移動(dòng)導(dǎo)管，輕施力，緩移動(dòng)，逐漸改變穿刺口導(dǎo)管角度，觀察穿刺口滲液量有無改變；當(dāng)發(fā)現(xiàn)在某種角度下，滲液較前增加，即取相反角度移動(dòng)導(dǎo)管，當(dāng)移動(dòng)到一定角度時(shí)，滲液停止，立即保持不動(dòng)，思樂扣重新固定，紗布覆蓋，繃帶加壓制動(dòng)。調(diào)整導(dǎo)管固定位置后第2天換藥無滲液，去除紗布，直接改用敷貼固定，未再出現(xiàn)滲液。

患者B滲液后，常規(guī)每天換藥、加壓制動(dòng)效果不明顯，第15天時(shí)嘗試調(diào)整導(dǎo)管外固定位置，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管在某些位置時(shí)滲液有所減少，順此方向緩慢移動(dòng)導(dǎo)管，經(jīng)多次變換調(diào)整，導(dǎo)管在某一位置時(shí)，穿刺口滲液即時(shí)停止，保持該位置不變，給予原位固定，加思樂扣，紗布覆蓋，敷貼固定，繃帶包扎制動(dòng)，1 d后無明顯滲液，繼續(xù)繃帶加壓固定1 d，紗布未再出現(xiàn)濕潤(rùn)，隔日換藥時(shí)直接敷貼覆蓋，未再滲液。

3 體會(huì)

3.1 導(dǎo)管滲液與穿刺者固定方法有關(guān)

3.1.1 導(dǎo)管外固定C型可能過短，同時(shí)壓迫較緊，導(dǎo)致穿刺口不愈合 導(dǎo)管通常由穿刺者在穿刺后按照規(guī)范統(tǒng)一手法固定，導(dǎo)管外露部分行“S”或“C”型固定[3]，外觀上大多統(tǒng)一樣式，目前沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)考量，“S”或“C”型 弧度大小無標(biāo)準(zhǔn)，全憑穿刺者習(xí)慣，存在隨意性，因此可能存在固定過短。固定過短可導(dǎo)致穿刺口被牽拉,從而穿刺口不易愈合。PICC是柔軟的高級(jí)硅膠管，生物相容性較好，但對(duì)于機(jī)體仍是異物，穿刺加異物的刺激使機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)，傷口邊緣的上皮組織和結(jié)締組織增生，成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、新生血管等共同組成肉芽組織充填組織間隙[4]，可使局部的皮下組織在導(dǎo)管周圍形成嚴(yán)密的包裹。但如果C型過短，患者不活動(dòng)時(shí)就存在牽拉傷口，而固定的力量又較大，壓迫傷口，傷處組織血運(yùn)降低，影響傷口收縮能力[4]，導(dǎo)管與周圍組織間隙過大，致使組織液從穿刺處滲出[5]?；颊逜輸液時(shí)滲液減少，可能是由于導(dǎo)管與穿刺口的間隙本身相對(duì)較小，輸液時(shí)導(dǎo)管充盈，導(dǎo)管內(nèi)壓增大，對(duì)穿刺口有一定的填充作用，故出現(xiàn)滲液減少。該患者通過調(diào)整C型固定角度，使得導(dǎo)管牽拉降低,導(dǎo)管與穿刺口空隙減少到一定程度，滲液終止。

3.1.2 固定時(shí)未充分考慮肌肉活動(dòng)帶來的動(dòng)態(tài)牽拉

PICC穿刺部位的不同，固定后肌肉活動(dòng)帶來的牽拉不同。導(dǎo)管從穿刺口處引出，固定在肢體上，隨著肢體肌肉的活動(dòng)而活動(dòng)。肢體的活動(dòng)范圍越大，對(duì)導(dǎo)管的影響越大。如固定不當(dāng)，活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管對(duì)傷口的牽拉較大，容易將導(dǎo)管周圍肉芽組織破壞，同時(shí)，肌肉活動(dòng)時(shí)毛細(xì)血管血壓升高，組織液生成增加[6]，導(dǎo)致滲液從穿刺口流出。本組患者A為上臂穿刺，導(dǎo)管的固定為常規(guī)固定，雖然上臂為長(zhǎng)骨，理論上活動(dòng)少，但上臂前群肱二頭肌起源于肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大、方向最多的關(guān)節(jié)，可做冠狀軸的屈伸和矢狀軸的展、收運(yùn)動(dòng)，垂直軸的旋內(nèi)和旋外，此外，還可做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[7]，肘關(guān)節(jié)可做屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，故肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)遠(yuǎn)多于肘部，帶來的肌肉的收縮活動(dòng)遠(yuǎn)大于肘部。導(dǎo)管行程跨越肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)帶動(dòng)肌肉收縮影響到皮膚表面附著的導(dǎo)管，穿刺口表面的敷貼固定部分不會(huì)因?yàn)榧∪獾氖湛s而發(fā)生順應(yīng)性改變，于是肩關(guān)節(jié)較大幅度活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)管在穿刺口受到較大被動(dòng)性牽拉，刺激穿刺口滲液。因此，在導(dǎo)管固定時(shí)需充分考慮肌肉活動(dòng)帶來的動(dòng)態(tài)牽拉，該患者經(jīng)過加大C型固定角度，減少牽拉使?jié)B液停止。近年來為進(jìn)一步提升帶管患者生活質(zhì)量，提高舒適度，臨床越來越多借助B超及塞丁格技術(shù)實(shí)施上臂置管[8]，申屠英琴等[2]報(bào)道的27例PICC滲液患者中肘部上方置管有19例，筆者考慮與肌肉活動(dòng)帶來的動(dòng)態(tài)牽拉有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2 導(dǎo)管滲液與維護(hù)者用力回撤導(dǎo)管，從而破壞導(dǎo)管與穿刺口的嚴(yán)密性有關(guān) 本組患者B為留置導(dǎo)管2個(gè)月后護(hù)士維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)外露導(dǎo)管過短，回撤導(dǎo)管引起滲液，之前并沒有出現(xiàn)滲液，可能由于穿刺口周圍組織經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的增生，已經(jīng)對(duì)導(dǎo)管形成嚴(yán)密的包裹[4]，因此，人為回撤導(dǎo)管力量較大，破壞了包裹的嚴(yán)密性，導(dǎo)致滲液。另一方面，固定用思樂扣脫落后，患者拒絕再用，每天頻繁換藥，導(dǎo)管位置處于不斷變化狀態(tài)，患者肘部關(guān)節(jié)活動(dòng)也頻繁改變傷口的穩(wěn)定性，使導(dǎo)管不斷動(dòng)態(tài)刺激穿刺口周圍組織，導(dǎo)致滲液較長(zhǎng)時(shí)間存在。在日常維護(hù)當(dāng)中，護(hù)士經(jīng)常發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管體外部分縮短，為維持導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的初始位置，避免過深，維護(hù)者常會(huì)將導(dǎo)管從體內(nèi)回撤至初始外露長(zhǎng)度。人為的用力回撤導(dǎo)管，破壞穿刺口導(dǎo)管周圍肉芽包裹，該患者穿刺口出現(xiàn)滲液就是發(fā)生于置管行2個(gè)周期化療后，護(hù)士用力回撤導(dǎo)管2 cm時(shí)。

3.3 調(diào)整導(dǎo)管外固定位置的注意事項(xiàng) 患者長(zhǎng)時(shí)間滲液不止，往往產(chǎn)生煩躁情緒，護(hù)士做好安撫，使其心情平靜，并協(xié)助其處于舒適放松體位，使肌肉處于自然狀態(tài)，避免收縮帶來干擾。最好由2名護(hù)士配合完成，去除原有固定物如思樂扣，在充分消毒穿刺點(diǎn)周圍后，鋪無菌洞巾，戴無菌手套，牽著導(dǎo)管慢慢調(diào)整，變換角度要小，手法要輕柔，注意觀察滲液情況，一旦減少，即刻放慢速度，慢慢試探，看能否達(dá)到滲液停止的效果，停止?jié)B液的位置即是最佳位置，如不停止，以滲液流出最少為度。調(diào)整者立即保持該位置給予紗布敷貼固定并制動(dòng)，使導(dǎo)管與穿刺口在這個(gè)位置上固定下來，促使組織在最短時(shí)間完成自我修復(fù)。

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