雷聰云，葉東花，朱偉珍

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在臨床上應(yīng)用較為普遍，尤其是腫瘤科化療患者。PICC置管時導(dǎo)管易異位入頸內(nèi)靜脈，發(fā)生率為3%～37%，若不及時正位可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥［1-3］，既增加患者痛苦，又縮短導(dǎo)管使用時間。目前，部分基層醫(yī)院尚無PICC置管B超設(shè)備，導(dǎo)管異位時有發(fā)生。相關(guān)文獻報道［4，5］，很多學者已在積極探究降低 PICC置管時導(dǎo)管異位的方法，并取得一定成效。2011年7月至2012年9月，本院腫瘤內(nèi)科采用肉眼穿刺法行PICC置管患者124例，均在置管過程中利用指壓式壓迫頸內(nèi)靜脈聯(lián)合抽回血的方法，初步判斷PICC導(dǎo)管頭端是否異位入頸內(nèi)靜脈并及時調(diào)整，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組124例，均行PICC置管，其中男68例、女56例；年齡26～78歲，平均年齡（65±3.24）歲；乳腺癌18例，胃癌23例，肺癌26例，結(jié)直腸癌32例，卵巢癌13例，惡性黑色素瘤12例。經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 PICC置管方法 由接受過PICC置管培訓(xùn)并具備多年穿刺經(jīng)驗的1名護士進行PICC置管操作。選擇患者肘部靜脈，用卷尺測量穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)向下至第三肋間距離，安置患者體位，消毒鋪巾，進行穿刺，導(dǎo)管送入預(yù)測量長度。

1.3 初步判斷導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的方法 導(dǎo)管送入預(yù)測量長度后，先不撤導(dǎo)絲，囑患者頭正位，操作者將PICC導(dǎo)管連接20ml注射器抽回血見回血通暢，再讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡量抵住肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)、頸外靜脈之間形成一銳角，同時由經(jīng)過培訓(xùn)的助手在患者同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處以四指并攏向內(nèi)下方用力按壓頸內(nèi)靜脈，以頸內(nèi)靜脈壓癟為宜，操作者再次抽回血，若回血通暢，則初步判斷PICC導(dǎo)管頭端在上腔靜脈，若無回血或回血不暢，則初步判斷PICC導(dǎo)管頭端異位同側(cè)頸內(nèi)靜脈。

1.4 異位導(dǎo)管調(diào)整方法 操作者緩慢退出導(dǎo)管10～15cm，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，盡量使下頜靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成銳角，將導(dǎo)管連接20ml注射器，邊脈沖式推注等滲鹽水邊緩慢送管，推注速度大于送管速度。由于導(dǎo)管導(dǎo)絲有一定硬度，一般情況下可使導(dǎo)管順著血流到達預(yù)定置管部位。對于不配合、危重、頭部體位不宜扭動的患者，可保持頭部位置不動，當導(dǎo)管退到鎖骨下靜脈中段時，助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處以四指并攏向內(nèi)下方用力按壓頸內(nèi)靜脈，同時操作者勻速送入導(dǎo)管至上腔靜脈。退出導(dǎo)管10～15cm，再送入導(dǎo)管預(yù)測量長度后，按上述調(diào)整成功指標進行判斷，調(diào)整次數(shù)計為1次。

1.5 初步判斷導(dǎo)管調(diào)整成功指標 導(dǎo)管送入預(yù)測量長度后，囑患者頭正位，抽回血通暢；讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡量抵住肩部，同時助手在患者同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處以四指并攏向內(nèi)下方用力按壓頸內(nèi)靜脈，操作者再次抽回血，若見回血通暢，則初步判斷PICC導(dǎo)管頭端在上腔靜脈。此時不撤導(dǎo)絲，用無菌貼膜固定導(dǎo)管及無菌紗布包好外露的導(dǎo)絲，再行胸部X線檢查，確認導(dǎo)管頭端是否在上腔靜脈。

2 結(jié) 果

124例患者行PICC置管，導(dǎo)管頭端異位同側(cè)頸內(nèi)靜脈12例，對異位導(dǎo)管及時進行調(diào)管，其中1次調(diào)整成功2例、2次調(diào)整成功6例、3次調(diào)整成功4例。

3 討 論

3.1 導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的相關(guān)因素 PICC置管時可因操作者的原因或患者的體質(zhì)、病情、自身血管狀況等導(dǎo)致導(dǎo)管異位。異位頸內(nèi)靜脈多與置管時患者偏頭配合不當及置管后胸腹腔壓力過高等有關(guān)［3］；少數(shù)患者由于高齡、放化療、多次深靜脈置管史等因素造成頸項強直、頸部纖維化、血管變異等引起。本組置入過程中初步判斷PICC導(dǎo)管頭端異位同側(cè)頸內(nèi)靜脈12例中，操作者忘記指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)頭2例，在置管過程中患者轉(zhuǎn)頭動作配合不理想3例，穿刺時患者取低枕仰臥位4例。

3.2 壓迫頸內(nèi)靜脈聯(lián)合抽回血法判斷導(dǎo)管異位的原理 頸內(nèi)靜脈是體表最大的靜脈干，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈，繼續(xù)下行雙側(cè)的頭臂靜脈匯合成上腔靜脈，其體表投影位于耳垂下至胸鎖關(guān)節(jié)的連線，容易定位，指壓胸鎖關(guān)節(jié)處可使頸內(nèi)靜脈受壓變癟。PICC導(dǎo)管頭端如在頸內(nèi)靜脈，通暢度易受頸內(nèi)靜脈受壓程度的影響，當患者頭正位時，導(dǎo)管通暢，操作者抽回血通暢，而當患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)、下頜抵住肩部時，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)、頸外靜脈之間形成一銳角，同時助手用指壓法將頸內(nèi)靜脈壓癟，PICC導(dǎo)管通暢度就受影響，操作者抽回血時就可能出現(xiàn)回血不暢或無回血；而上腔靜脈位置深、管腔粗、血流量大，因此導(dǎo)管通暢度不受患者頭位置改變及助手指壓頸內(nèi)靜脈的影響。

3.3 壓迫頸內(nèi)靜脈聯(lián)合抽回血法判斷導(dǎo)管異位的優(yōu)點 置管過程用指壓式壓迫頸內(nèi)靜脈聯(lián)合抽回血法能初步判斷PICC導(dǎo)管頭端是否異位入同側(cè)頸內(nèi)靜脈，并對異位導(dǎo)管及時調(diào)管，無需再次消毒穿刺點及周圍皮膚，簡化了操作流程；同時，PICC穿刺過程及時判斷導(dǎo)管是否異位并進行調(diào)整，無需2次拍片，避免射線對人體傷害，減輕患者經(jīng)濟負擔；在導(dǎo)絲還未退出的情況下，PICC導(dǎo)管有一定硬度，此時調(diào)整導(dǎo)管成功率高。

3.4 調(diào)整導(dǎo)管異位注意事項 操作者調(diào)整導(dǎo)管時，助手用手壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，壓迫力度以頸內(nèi)靜脈壓癟為宜，注意勿觸及頸動脈竇，壓迫時間不超過10s；調(diào)整時將導(dǎo)管異位部分退出后重新送入體內(nèi)，會刺激血管內(nèi)膜，靜脈炎的預(yù)防必不可少，本組患者第2天均采用止痛消炎膏局部外敷，1次／d，連續(xù)3～5d，未發(fā)生靜脈炎。

［1］胡君娥，周志芳.PICC導(dǎo)管頭端異位入頸內(nèi)靜脈正位方法的改進［J］.護理學雜志，2009，24（17）：34-35.

［2］宋林萍.三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在癌癥病人化療中的應(yīng)用［J］.解放軍護理雜志，2003，20（1）：50-51.

［3］呂玉芳，周小香，王曉珍.半臥位在預(yù)防PICC導(dǎo)管異位中的作用［J］.護士進修雜志，2009，24（20）：1870-1872.

［4］趙銳祎.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的置管護理新進展［J］.護理與康復(fù)，2006，5（6）：420-422.

［5］張福英，林敏.外周中心靜脈導(dǎo)管頭端異位的預(yù)防及護理［J］.護理與康復(fù)，2011，10（5）：411-412.